顽固性高血压及晨峰高血压2例用药研究

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1、顽固性高血压及晨峰高血压2例用药研究顽固性高血压如何控制？病历摘要患者，男，48岁，高血压10余年，最高220/120mmHg，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年，父亲有高血压脑出血病史。就诊查体：血压180/120mniHgo心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚。心脏超声：左心室舒张功能减退IVS13mm，PW12mmo尿蛋白(+)。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3级高危。处方：厄贝沙坦氢氯p塞嗓片150mg+12.5mg，1次/日;尼群地平10mg，3次/日；1周后加用阿司匹林100mg,1次

2、/日。4周时复测血压160/100mmHg，加用安体舒通20mg,1次/日，阿司匹林100mg,1次/日。2周后血压仍未达标150/90mmHg,心率72次/分，加用卡维地洛12.5mg,2次/日，又2周后血压达标130/80mniHg，心率60次/分，维持长期治疗。血压一直平稳。分析因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该＜120/80mmHg。开始用药时，＞3种降压药4周未达标，后经2次加药才逐渐迗标，故可诊为对高血压常规治疗不敏感。当然＞3种药物(包括利尿剂)足量、足

3、程治疗后，血压仍不达标，就称为顽性高血压。目前，ARB类药物的强适应证最多，故厄贝沙坦为本方主药，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。目前优选推荐单片固定剂量的复方剂型，既优化、简化降压流程，又可提高疗效和顺应性。因为该患者中年、血压太高、且病程较长、未规律用药，故起始就需三联用药，以便尽快迖标、尽快保护；如果年龄较大、体弱多病、有脑肾动脉严重狭窄患者，用药及加量不必像本方那样太“强烈”。晨峰高血压的科学处理病历摘要患者，男，56岁。高血压15年，最高血压200/120腿Hg，正服用：复方降压片1片，1次/日

4、；硝苯地平（心痛定）10mg,3次/日；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg，2次/曰。血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160〜150/100〜90mmHg范围。心超示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm。空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。调整药物治疗阿司匹林100mg，l次/日；替米沙坦80mg，l次/日，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，l次/曰；氨氯地平5mg，l次/日，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前（23:00左右）服药;3周后血

5、压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦一一最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例1%〜2%，还可激活PPARy（30%），改善血糖、脂代谢。小剂量氢氯噻嗪有协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用常不推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或

6、ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和（或）RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件，但比其他BB和（或）ACEI/

7、ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？合用阿司匹林可预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即1个高血压就相当于3个危险因素，故应该重视血压与血脂同时迗标治疗。值得强调的是，降压治疗迗标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也迗到理想水平。