顽固性高血压的诊治原则和用药选择

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1、顽固性高血压的诊治原则和用药选择河北医科大学第二医院心内科谢瑞芹顽固性高血压概念发病率不详，一些大规模的临床试验提示，可占高血压者20％-30％。顽固性高血压是指尽管应用了3种或以上的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标。三种降压药物中至少有一种为利尿剂。联合用药方案合理。所有药物的剂量均已达到最佳。Hypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压概念顽固性高血压来源：90%来源于原发性高血压；10%来源于继发性高血压；继发性高血压绝大多数表现为顽固性高血压。OffersE，KollochR.200

2、2顽固性高血压特点收缩压控制不满意Framingham研究中，舒张压控制在90mmHg之内的患者能达到90％，而收缩压<140mmHg患者仅有49％。ALLHAT研究也发现有92％的患者舒张压能控制在90mmHg内，仅有67％患者的收缩压能达到<140mmHg。顽固性高血压特点在预测收缩压难以控制的因素中，最重要的是年龄。年龄越大，收缩压越不容易控制。有研究表明75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1／4左右。年龄（岁)ISHIDH中国公共卫生.2005;21:652-653顽固性高血压特点舒张压控制不满意常常和肥胖伴发。

3、肥胖是舒张压控制不满意的重要预测因素之一。有研究表明有1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压.顽固性高血压的原因个体因素Table1.PatientCharacteristicsAssociatedWithResistantHypertensionOlderageHighbaselinebloodpressureObesityExcessivedietarysaltingestionChronickidneydiseaseDiabetesLeftventricularhypertrophyBlackraceFemalesexRes

4、idenceinsoutheasternUnitedStatesHypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压的原因个体因素：高龄：顽固性高血压的原因个体因素：肥胖：在顽固性高血压中肥胖者超过40%；肥胖是血压控制不佳的主要因素之一。高龄和肥胖是导致顽固性高血压的最强烈的预测因子。顽固性高血压的原因心脑血管事件↑肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑NE↑，交感激活腹型肥胖(BMI>25-30）●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心脑血管危险因素，互

5、相连锁的根本基础是肥胖。顽固性高血压的原因个体因素：高盐饮食:钠盐摄入即使少量增加，机体也会通过足够多的途径引起肾脏对液体的重吸收，从而引起钠水的储留。钠在原发性高血压中作用证据多个散居钠摄入很少的人群,不发生或少发生高血压给某些人短期内大量钠盐，会出现高血压大多数高血压者中血管组织和血细胞存在钠浓度的升高限钠至100mmol/d,多数人血压会下降顽固性高血压的原因个体因素：大量饮酒：每日饮酒超过30ml,不仅可引起血压升高，且可导致治疗的抵抗。（大量酒精—NE激活；影响细胞膜—抑制钠泵）吸烟：所吸入烟碱达到一定数量后，可以产

6、生持续的升压作用，并最终造成对药物治疗的抵抗。（尼古丁—神经末梢去甲肾上腺素分泌；动脉弹性下降）顽固性高血压的原因假性抵抗：血压测量不准确。白大衣效应：一些高血压患者家中测量血压在正常范围，而在医院或诊所中测量血压增高。占顽固性高血压20%-30%。建议行动态血压监测评估。依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断的高血压5-10年随访的依从性仅有40%。顽固性高血压的原因药物相关因素：非甾体类抗炎药、拟交感神经药、口服避孕药、环孢霉素A、红细胞生成素、中草药，如甘草等。顽固性高血压的原因有继发原因的顽固性高血压：原发性醛固酮增多症（

7、原醛）近来有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在继发性顽固性高血压中原醛约占20%。有研究表明：许多已确诊的原醛患者并无低钾血症,这提示原醛患者出现高血压早于发生血钾异常。血浆醛固酮/肾素活性比率增高。顽固性高血压的原因原发性醛固酮增多症（原醛）原醛发病率增高可能与肥胖的发生率高有关系。其机制可能与脂肪细胞释放一种促泌剂有关，这种促泌剂可刺激醛固酮释放，并且这一过程不依赖于血管紧张素Ⅱ。Hypertension,2005,45:356-62.顽固性高血压的原因嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%-0.6%；占顽固性高血压

8、的比例尚不清，但也是导致顽固性高血压的重要原因之一。阵发性血压升高，或持续性增高、阵发性加重并常伴有心悸等症状是其典型表现。可测血浆3-甲基肾上腺素的测定进行诊断。Hypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压的原因睡眠呼吸暂停综合症>30%的高血压病