化妆品生产企业卫生条件审核申请表

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1、化妆品生产企业卫生条件审核申请表产品名称产品类别或型号申请单位名称地址生产单位名称卫生许可证号生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）申请者（签名）：申请日期：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字)：接收日期：年月日化妆品生产卫生条件审核表

2、产品名称产品类别生产单位名称卫生许可证号生产地址邮政编码联系人电话号码申报产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否（）生产企业是否具备生产工艺所要求的生产线是（）否（）是否具备生产工艺所要求的设备是（）否（）是否有其他不符合要求的情况（如有请说明，可另附页）：是（）否（）审核结论：企业提供的资料显示的该产品生产条件与企业卫生许可和监督情况是否一致是（）否（）注：本表填写应使用钢笔、签字笔，内容应完整、清楚、不得涂改。审核监督员（签名）：盖章审核日期：年月日委托采（封）样申请表产品名称产品类别生产日期或批号规格生产单位名称生产企业卫生许可证号生产地址邮编拟封（采）样总量拟封包装数每

3、包装各封多少样品备注：生产单位盖章：申请日期：年月日