健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表

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1、健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表产品名称产品类别或型号申请单位名称地址生产单位名称卫生许可证号生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表；□2、产品配方；□3、生产工艺简述和简图（标明所用到的生产设

2、备、原料）；□4、与该产品生产有关的生产设备清单；□5、生产企业卫生许可证复印件；□6、委托生产的，应提供委托方与被委托方签订的委托加工协议书；申报资料必须加盖委托方和被委托方单位公章；□7、代理申报的，应提供委托代理证明。申请者（签名）：申请日期：以下由省食品药品监管局填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字)：接收日期：年月日化妆品生产卫生条件审核表产品名称产品类别生产单位名称卫生许可证号生产地址邮编联系人电话申报产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否（）生产企业是否具备生产工艺所要求的生产线是（）否（）是否具备生产工艺所要求

3、的设备是（）否（）是否有其他不符合有求的情况（如有请说明，可另附页）：是（）否（）审核结论：企业提供的资料显示的该产品生产条件与企业卫生许可和监督情况是否一致是（）否（）注：本表填写应使用钢笔、签字笔，内容应完整、清楚、不得涂改。审核监督员（签名）：盖章审核日期：年月日国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别抽样数量送审样品卫生安全性项目送检样品人体安全性项目送检样品其他特殊项目送检样品规格þ30克（毫升）□无样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装□玻瓶□纸盒þ塑料瓶□铝盒□塑料袋□其他包装情况þ无破损þ无水迹þ无霉变þ无虫蛀þ无污染□其他申请企业名称地址

4、邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期申请企业（签章）法定代表人（签字）年月日注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别抽样数量送审样品份卫生安全性项目送检样品份人体安全性项目送检样品份其他特殊项目送检样品份规格□克（毫升）□无样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装□玻瓶□纸盒□

5、塑料瓶□铝盒□塑料袋□其他包装情况□无破损□无水迹□无霉变□无虫蛀□无污染□其他申请企业（委托方）名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期截至年 月 日实际生产企业（受托方）名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期截至年 月 日实际生产企业（签章）法定代表人（签字）（受托方）年月日注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、

6、真实，无需申请的项目填写“无”。化妆品行政许可检验产品抽样单产品中文名称抽样编号规格抽样数量样品性状(颜色和物态）样品类别生产日期或生产批号保质期或限期使用日期保存条件样品包装□玻瓶□纸盒□塑料瓶□铝塑□塑料袋□其他外包装情况□无破损□无水迹□无霉变□无虫蛀□无污染□其他申请企业名称地址联系电话联系人邮编实际生产企业名称地址联系电话联系人邮编备注抽样时间：年月日抽样地点：抽样单位名称：抽样单位印章抽样人员（签字）：申请企业授权负责人（签字）：申请企业公章注：1、本申请表一式三份，省级食品药品监督管理部门执一份、许可检验机构执一份、申请

7、企业执一份。2、本表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。