早期糖尿病肾病的预防及治疗进展

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1、早期糖尿病肾病的预防及治疗进展涂福文(深圳市龙岗区第三人民医院急诊科518100)【摘要】糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿(diabeticmellitus,DM)的微血管并发症之一，已逐渐发展成为终末期肾病的主要病因。若在DN早期诊断并给予及时有效的治疗，可逆转肾脏损害，延缓病情的进展。【关键词】糖尿病肾病；早期；诊断；治疗【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)07-0184-01糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病(diabeticmellitus，DM)的微

2、血管并发症，30%-50%的DM患者可发生DN。DN可导致慢性肾功能不全，也是DM患者死亡的主要原因之一。DN治疗的关键在于早期诊断及治疗，患者一旦进入临床蛋白尿期，其肾损害往往难以逆转。研究显示，通过饮食控制蛋白质和盐的摄人，有效控制血糖、血压和血脂，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素II受体桔抗剂(ARB)，可延缓DN的发展。一、控制血糖良好的血糖控制对于延缓DN的发牛.和进展異有重要的意义。若能在DN早期有效地控制血糖，肾小球滤过率的增高及肾脏的增大均可以得到不同程度的恢复，同时也可减少糖基化终末产物的生成，进而减少糖基化终末产物对

3、肾脏的损害。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示，强化降糖治疗可以明显减少糖尿病患者发牛•微量白蛋白尿和临床DN的风险。2009年ADA指南指出，降低糖化血红蛋白(HbAla)可明显减少DM患者的微血管和祌经并发症。针对降糖药物的选择，并发有DN的DM患者，理论上应当尽早使用胰岛素，可以安全而有效地控制血糖。对于口服降糖药的选择，在早期DN阶段尚无明确的禁忌，其中促胰岛素分泌剂(如磺脲类、格列奈类)可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，用于控制餐后高血糖；双胍类主要抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加其对葡萄糖的摄取和利用，但当肾功能异常时

4、需慎用；噻唑烷二酮类主要通过激活氧化物酶体增殖物激活受体起降糖作用，这类药物能改善DN患者的肾脏微循环、降低DN患者的尿白蛋白排泄率，减慢DN的进程，冋吋还能降低动物的甘汕三酯和游离脂肪酸，从而达到保护肾脏的作用；仅葡萄糖什酶抑制剂可抑制葡萄糖什酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。血糖控制的理想目标是:空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L，HbAlc<6.5%。二、控制血压高血压在肾功能衰竭进展的过程中起着关键性作用。大量研究显示，奋效的降压治疗在延缓DN进展的同吋，亦可改善心血管疾病的预后。关于降压药物的选择

5、，大量循证医学表明，ACEI和ARB通过调节蛋白激酶C(PKC＞以及肾素-血管紧张素系统的活性从而使DN患者尿蛋白的排出减少，减慢肾病进展的速度。1型DM合并高血压、微量白蛋白尿患者首选ACEI;而伴冇高血压及微量白蛋白尿的2型DM患者建议首选ACEI或ARB,可延缓进展至大量蛋白尿；2型DM合并高血压及大量蛋白尿，且伴有肾功能不全者(血肌酐高于115mg/dl)患者首选ARB121。也有研究显示，ARB在延缓2型DM伴高血压及大量蛋白尿为标志的肾脏疾病进展吋比其他降压药更有效。美国肾脏病协会(ADA)2004年会报道，联合使用ACEI和ARB的降压及降蛋白尿

6、作用更优于单用。若ACEI和/或ARB仍然没能将血压控制到理想范围，应联合使用钙离子阻抗剂、B受体阻滞剂及噻嗪类或髓袢利尿剂等药物。除合并有高血压的DN患者首选ACEI和ARB外，血压正常的DN患者，在排除这两种药物的使用禁忌证后，苏亦可以作为预防和延缓DN发展的常规治疗药物，但使用ACEI和ARB吋应注意监测肾脏功能，如有血清肌酐的异常升高应酌情停药。三、调脂治疗DM患者常常伴冇脂代谢的异常。高脂血症除引起动脉粥样硬化以外，同吋可加速DN患者肾小球滤过率(GFR)的下降以及病死率的增加，加快DN的进展。当血糖控制和饮食治疗不能达标时，可予以降脂药物治疗。以血

7、清胆固醇(TC)升高为主的DN患者首选他汀类调脂药。大量研究显示，他汀类降脂药除降低胆固醇外，还包括稳定斑块、恢复内皮细胞功能、抗血小板聚集、抑制炎症等独立于降脂外的作用，预防糖尿病患者肾小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使DN患者GFR的下降得以延缓，从而减慢DN的进程。以高甘油三酯(TG＞血症为主的DN患者宜选W特类。0前，应用较多的是他汀类降脂药。亚太地区2型DM政策组制定的血脂控制良好标准为:TC<4.5mmol/L,HDL—C>l.1mmol/L，TG<l.5mmo/L,LDL-C<2.5mmol/Lo四、抗凝治疗DN和凝血机制

8、异常之间起着相互促进的作用，DM患者的