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时间：2018-11-14
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1、金华市区基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间金华市社会保险事业管理局制2单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级开业时间医院面积床位数医院面积/床位数工作人员数/床位数基本药物配备率卫技人员所占比重单位地址邮政编码医保负责人联系电话执业许可证号工作人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技人员其他人员合计2配备医保工作人员情况科室设置和医疗设备情况近一年有无不良投诉和医疗责任事故近一年有无受过行政处罚近两年有无不规范经营行为申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日市社保局意见（印章）年月日注：
2、1.医院工作人员构成中医技人员指除医生、护士、药师外的所有卫技人员，其他人员指非卫技人员。2.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。2
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