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时间：2018-07-20
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1、金华市区基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位××××医院 申请时间××年××月××日 金华市人力资源和社会保障局制 单位名称 ××××医院机构代码12345678法人代表 李××所有制形式 ××××机构类别 ××××医院等级××级邮政编码 12345单位地址金华市××路××号 联系人 张 ××××联系电话 0579-12345678执业许可证号12345678901卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生×× ×× ×××× 护士 ×××× ×× ××医技人员 ×× ×× ×× ××其他人员 ×× ×× ×××× 合计 ×× ××
2、×× ××科室设置和医疗设备情况 设置了××科室，配备了××医疗高备申请内容 （申请单位印章）法人代表签字：李××××年××月××日社区卫生服务中心意见 （印章）××年××月××日卫生行政部门意见（印章）××年××月××日区人力社保局意见 （印章）××年××月××日市人力社保局审查意见 （印章）××年××月××日 注：1.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。2.申报办法中规定需社区卫生服务中心意见、卫生行政部门意见、区人力社保局意见的，按规定填写;未规定的，不需填写。
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