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时间：2018-11-13
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1、金华市区基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 金华市人力资源和社会保障局制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 执业许可证号 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置和医疗设备情况 申请内容 （申请单位印章）法人代表签字：年月日社区卫生服务中心意见 （印章）年月日卫生行政部门意见（印章）年月日区人力社保局意见 （印章）年月日市人力社保局审查意见 （印章）年月日 注：1.申
2、请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。2.申报办法中规定需社区卫生服务中心意见、卫生行政部门意见、区人力社保局意见的，按规定填写;未规定的，不需填写。
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