手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝

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1、手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中，大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。而手术死亡率据报道亦在47.8％以上，本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例，结合文献资料分析报导如下：1临床资料男10例，女4例，年龄5-52岁，平均28.3岁。致伤原因：车祸7例，打击伤3例，摔伤3例，机制不明1例。2临床表现本文14例伤后均有原发性昏迷，仅一例有踢显的中间清醒期，术前GCS分级评分4分以下者3例，5至7分者6例，8分5例。术前出现14例瞳孔改变，1例一度出现双瞳缩小，继而出现一例瞳孔

2、散大，双瞳散大，去脑强直，术后死亡。7例出现伤侧瞳孔散大，光反应弱。本文14例全部手术(急诊)，受伤至手术时间，2小时以内者3例，2-6小时者7例，7-8小时者2例，有2例超过12小时。本文14例中，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿或积液3例，单纯脑内血肿1例，多发血肿或病变者6例。手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织，行大骨瓣减压术，去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。术后除2例外，12例行气管切开术，给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染，本文除1例外，均合并肺内感染和／或尿路感染，无一合并颅内感染。愈后：痊愈者2例，轻残(遗有一侧轻瘫，弱视或不全运动性失语)2例，

3、重残(遗有严重运动性失语，智力障碍或偏瘫，需人照顾)4例，呈植物人状态4例，死亡2例。3讨论影响预后的诸因素：3.1手术时机的选择天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因，于脑疝前及时做出诊断清除血肿，尽量缩短转运及术前准备时间，是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。本文14例患者，入院时全部有脑疝形成，经急诊手术，受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活，超过8小时者2例均死亡。可见争取时间，及早手术是提高治愈率的重要因素之一。同时要求我们尽量缩短转运、诊断及术前准备时间，尽量避免术前脑疝形成，在无CT扫描情况下，应结合临床体征，一旦出现意识改变和脑受压的早

4、期体征，即应当机立断开颅探查。在保持呼吸道通畅情况下，给予强脱水剂及皮质激素，以缓解颅内压防止或减轻继发性脑干损伤。3.2年龄与愈后的关系年龄越大者(特别是老年人)愈后不佳的原因，与年龄大者颅内血肿发生率愈高，尤其是硬膜下血肿或积液多见，且于术后并发症越多越重，有着不容置疑的关系。3.3原发性颅脑损伤的程度及其术后昏迷时间与愈后的关系本文1例术前碇诊为：合并原发性脑干损伤，术后一周内死亡。已有脑疝形成的患者，不同程度上均有继发性脑干损伤，其形成时间越长，脑干损伤程度越重，预后越差。意识丧失时间的长短是决定存活和恢复的最重要因素之一。3.4手术方式的选择在开颅手术清除血肿

5、及挫裂坏死脑组织的同时，均行去骨瓣减压，6例均行双侧去骨瓣减压。因脑疝发生，不单因血肿的压迫所致，广泛脑损伤后的脑水肿、脑肿胀，也是引起脑疝的重要因素。手术同时采取去骨瓣减压术，是缓解颅内压的重要保证。3.5术后并发症的预防及治疗并发脑疝及脑于损伤患者，术后意识恢复较慢，极易发生各种并发症。本文有12例术后常规行气管切开，但仍有13例合并肺部感染。有8例曾有癫痫发作。由于急重型颅脑损伤后，常伴有肺充血、肺泡间质水肿和微小肺不张，加之颅脑损伤所致咳嗽反射及吞咽反射的减弱和消失，以致常常造成分泌物的积存，误吸和肺部感染。对于特急重型颅脑损伤患者，于手术同时行气管切开，是我科

6、近年来临床工作成功经验之一。由于术后高热及癫痫的发作，可对脑乏氧、脑损害的产生造成恶性循环，造成严重后果，亦及早使用人工冬眠，控制高热，常规给予抗癫痫药物，在病情未稳定前，不亦减量。