三例重症肉毒中毒呼吸机救治的经验分析

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1、三例重症肉毒中毒呼吸机救治的经验分析-->3例重症肉毒中毒呼吸机救治的教训分析关键词:通气机,机械;肉毒中毒;肉毒抗毒素　呼吸机的合理应用是救治重症肉毒中毒的关键所在,针对其上机、脱机时机及病情医学把握出现的问题,我们特选典型病例阐述如下。例1,女性,50岁。因进行性全身乏力4个月,吞咽困难、呛咳8天,呼吸困难3天入院,患者近4个月早餐常食用自制豆瓣酱。查体:体温37℃,脉搏108次/min,呼吸32次/min,血压135/90mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清,口唇发绀,张口睁眼困难,复视;呼吸表浅

2、,四肢肌张力弱,肌力Ⅲ级,腱反射弱。查血气分析:pH7.35;动脉血氧分压(PaO2)70mmHg(1mmHg=0.133kPa),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)66mmHg,剩余碱(BE)-3.5,实际碳酸氢盐(AB)27mmol/L,标准碳酸氢盐(SB)22mmol/L,动脉血氧饱和度(SaO2)0.90。胸片:右下肺不张。诊断重度肉毒中毒、肺部感染并右下肺不张。给予气管切开,呼吸机间歇指令通气(SIMV)加压力支持(PSV)模式辅助通气,反复纤维支气管镜灌洗共13次,给予肉毒抗毒素A型5万U、B型2万U,每

3、日1次,静脉滴注,共3天。1周后痰培养出现异型枸椽酸杆菌、臭鼻克雷伯杆菌、产气夹膜杆菌,给予头孢哌酮(商品名:舒普深)、亚胺培南(商品名:泰能)抗炎,营养支持,随后又出现念珠菌生长即抗真菌治疗,至40天感染控制,方脱机痊愈。例2,女性,51岁。因头晕视物不清4天以“高血压病”收入院。3天后出现睁眼吞咽困难、饮水呛咳,追问病史,1周前曾食用变味豌豆罐头即考虑肉毒中毒转入我科,查体:体温37℃,脉搏102次/min,呼吸32次/min,血压158/83mmHg,神志清,双眼睑下垂,上视困难,咽反射消失,构音障碍,张口受

4、限,四肢肌力Ⅳ级腱反射低下。血气分析:pH7.38,PaO283mmHg,PCO290mmHg,AB29.7mmol/L,SB26.2mmol/L,BE-4,SaO20.91。给予气管插管机械通气,3天后气管切开,继续给予SIMV+PSV模式通气,同时予A型抗毒素2万U、B型2万U,每日1次,静脉滴注,共10天。15天后脱机,转五官科继续抗炎对症处理,6天后完全堵管,但堵管后第3天患者突发昏迷,查血气:pH7.36,PaO280mmHg,PaCO272mmHg,SaO20.93。行紧急机械通气,患者迅速清醒,间断呼

5、吸机支持治疗3天后重新脱机成功,患者可自主活动,进食良好,1周后再堵管,肺部感染得到控制并拔管,痊愈出院。例3,女性,20岁。因食自制豆豉后睁眼咀嚼困难3天,呼吸困难1天入院,1周前患者曾被误诊为“上呼吸道感染”治疗。查体:体温37℃,血压90/60mmHg,脉搏110次/min,呼吸36次/min;意识模糊,双上睑下垂,咽反射消失,双肺呼吸音弱,闻及痰鸣音,四肢肌力Ⅲ级。查血气示:pH7.32,PaO270mmHg,PaCO290mmHg,SaO20.90,诊断重度肉毒中度。给予气管切开机械通气,鼻饲营养支持,肉

6、毒抗毒素A型2.4万U、B型2万U,每日1次静脉滴注,共3天。半月后试脱机3天即堵管停监护;第2天拔管不足24小时患者进食时突发梗阻,呼吸心跳骤停,再插管困难,行紧急气管切开,心肺复苏无效,死亡。讨论　本组3例患者均存在病史询问不详、遗漏特殊病史及呼吸机应用较晚的情况,根据临床症状和血气检查,宜早上呼吸机,不可待出现意识障碍、呼吸肌完全麻痹才上。由于受经济和国内药品有限的影响,肉毒抗毒素使用较晚且疗程不足[1],患者无法持续应用,影响了疗效,延长了呼吸机治疗时间及病程。本组患者入院时均有肺部感染,加之院内感染控制不

7、利,出现了呼吸机相关性肺炎,延长了脱机时间,对于气管切开和长时间使用呼吸机患者宜使用单人房间并限制人员流动,应准备两套呼吸机管道,在呼吸机使用期间及时对呼吸机管道进行更换消毒。长时间使用SIMV+PSV模式情况下患者易产生依赖[2],脱机过早易造成患者呼吸肌疲劳。应待患者吞咽功能及呼吸肌力量恢复、感染基本控制、血气正常才可脱机,或结合浅快呼吸指数(f/VT)、口腔闭合压力(P0.1)等指标做撤机决定,不能操之过急。应掌握好脱机后堵管、拔管时机,可先半堵管或间断堵管,待患者在自主活动中无需吸氧也无胸闷气短、四肢乏力、

8、血压明显升高等表现时方可完全堵管,再观察24~72小时后拔管。此类患者由于呼吸肌无力,无明显呼吸动作,并不表现极度呼吸困难状,一定程度上会对临床观察产生误导,故在患者出现情绪激动、失眠、心率增快、血压升高时可能已是CO2潴留,宜再上呼吸机,推迟堵管脱机时间。