上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

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1、上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会保山市第二人民医院云南省保山市隆阳区678000摘要：目的总结上腹部手术史患者行腹腔胆囊切除术的临床体会。方法回顾性分析50例行腹腔镜肭囊切除术的上腹部手术史患者的临床资料，总结镜胆囊切除术的效果及要点46例(92%)患者手术成功，4例患者中专开腹;手术时间37〜213min,平均(68.2±21.0)min;术中出血量25〜98mL,平均(53.7±11.9)mL；住院3〜7d平均(4.5±0.4)d；术后2〜5个月对患者进行随访调查，不良反应发生率为4%(2/50),均为切口脂肪液化,换

2、药后痊愈；未出现肠漏、皮下气肿、胆漏、胆管损伤等严重并发症。结论上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术操作应做好、合理选择切U以及建立安全的气腹、松解粘连区域、术中正确处理胆囊三角和出血三点，可提高手术成功率,减少手术并发症。关键词：腹腔镜；胆囊切除术；腹部手术史腹腔镜胆囊切除术式临床治疗胆囊良性疾病的主要舒适，该术式具有手术时间段、切U小、并发症少、术后恢复快的优点，该术式也是治疗胆囊良性疾病的首选［1］。但是该术式出现初期，上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术后发生粘连的几率极高，因而上腹部手术史被被列为禁忌症。随着该项技术不断发展，上腹部手术史已不再是该术式的禁忌症。木文对5

3、0例行腹腔镜胆囊切除术治疗的上腹部手术史患者的临床资料进行分析，总结该类患者性腹腔镜胆囊切除术的要点，现报道如下。1.资料与方法1.1一般资料收集2013月5日〜2015年3月在保山市第二人民医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的上腹部手术史患者的临床资料，纳入标准：无总肭管及肝内脶管结石、麻醉禁忌、胆囊癌患者；排除标准：据上腹部手术吋间＜1年、粘连性肠梗阻;男性患者32例，女性18例。年龄25〜71岁，平均(45.3±11.7)岁。据上腹部手术史1〜38年，平均(9.2±4.3)年。上腹部手术史类型：胃大部切除术15例，消化性溃疡修补术21例，右半结肠癌切

4、除术3例，重症胰腺炎引流术2例，脾切除术9例。合并糖尿病3例，冠心病5例。1.2方法全麻后以仰卧位安置患者，于脐上缘建立第一穿孔，或于剑突下偏右1〜2cm处建立第一穿刺孔，并采用开放法建立气腹，气腹压力维持在10mmHg左右；中转开腹者第一孔选于右肋缘下切口，部分患者选上腹经腹直肌作切口。观察患者术中渗血和粘连情况，对于渗血量大及粘连面积广患者，术毕放置橡胶引流管，并适当配合抗生素治疗。1.3观察指标统计患者1.结果46例(92%)患者手术成功，4例患者中专开腹；手术时间37〜213min，平均(68.2±21.0)min;术中出血量25—98mL,平均(53.

5、7±11.9)mL；住院3〜7d平均(4.5±0.4)d;术后2〜5个月对患者进行随访调查，不良反应发生率为4%(2/50),均为切口脂肪液化，换药后痊愈；未出现肠漏、皮下气肿、胆漏、胆管损伤等严重并发症。2.讨论腹部手术史曾被列为行腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，主要原因在于腹部手术史后腹腔可能存在粘连，增加穿刺、建立气腹的难度，且术野范围更窄，手术的成功率较低，术中中专率极高。随着腹腔镜技术和胆囊切除术不断发展，上腹部手术史对行腹腔镜胆囊切除术的影响越来越小。本研究上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的成功率高达94%,手术时间短、术中出血量少；此外，

6、患者恢复速度快，住院吋间更短；术后2〜5个月内未出现严重并发症，表明上腹部手术史患者可以行腹腔镜胆囊切除术。但是，该类患者行腹腔镜胆囊切除术也需要注意一下四点。一、合理选择切U以及建立安全的气腹。选择切口进行穿刺是手术的第一步。研宄报道腹部手术史患者的切U应根据腹部手术切1_1选择。本研究患者均奋上腹部手术史，切口多位于肚脐。因而选择肚脐下5cm或于剑突下偏右1〜2cm处作为第一穿刺进气孔，同吋选择开方法建立气腹，压力14mmHg[2]。穿刺过程中,需要控制力度，提起穿刺点两侧腹壁，拓宽腹腔内空间，使气腹针避开粘连区域。判断穿刺是否成功，如穿刺失败可逐层切开肚脐下腹壁，直视下

7、建立气腹，并将手指插入腹腔分离粘连区域，查明你粘连区域是奋肠管或大血管，无肠管或大血管后再穿刺。该方法即有利于分离粘连腹壁，又不对腹腔脏器造成损伤。如建立气腹后出现漏气，可使用丝线缝合穿刺针两侧，或使用专用钳固定。二、松解粘连区域。松解粘连操作繁琐，耗时长，术者需要保持足够的耐心。由于上腹部手术后半年至1年内粘连情况最为严重，术后1年粘连程度不断减低，术后吋间越长，分离粘连操作越简单。因而本研究所选患者均为上腹部手术史最少1年以上。术中分离粘连疲首先锐性分离紧贴壁层膜；对于的胆囊包裹性粘连患者，紧贴肝缘