连续性血液净化技术在重症医学中的应用进展

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1、连续性血液净化技术在重症医学中的应用进展连续性血液浄化技术(CBP),又名连续性肾脏替代治疗(CRRT),足指所有连续、缓慢淸除水分和溶质的治疗方式的总称。与间歇性血液透析(HD)相比，连续性血液净化以对流及部分吸附为主，对于屮大分了物质如细胞W子、免疫S合物的清除效果较好。其应用己远远超出了单纯治疗肾脏疾病的范畴。近年来，CBP技术日趋成熟，已经扩展到各种临床常见危巫病例的急救，临床疗效评价口益肯定。而随着重症医学(CCM)的发展，作为必备技术支持的CBP技术在重症加强治疗痫房(ICU)中的应

2、用也越來越广泛。1CBP的发展及技术优势1.1CBP的发展CBP是指缓慢、连续消除水和溶质的治疗式J。19世纪苏格兰化学家Graham首先提出“透析”的概念；1912年Abel及其同事第一次对活体动物进行弥敗试验，并首次命名为人工背；1977年Kramer等提出连续性动静脉血液滤过丼应川丁•临床；1980年Paganini等提出缓慢持续性超滤，主要原理以对流方式淸除溶质，使其功能更趋于人类肾脏；1998年Tetta等研究衣叨连续性滤过吸附提高对细胞W子和炎性介质的清除率;近20年提出的人工肝支持

3、系统及近期应用于临床的分子吸附W循环系统(MAKS),更是对传统的CBP及吸附W循环系统的综合掩用。从而将血液净化的弥散、对流和吸附理论结介起来，并完善了CBP的发展进程：HD、CRRT、CBP及多器官功能支持。1.2CBP的技术特点1.2.1血液动力学稳定CBP与传统的HD相比，其优点是连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，稗量波动小，静超滤明姑降低，胶体渗透压变化程度小，基本无液体限制，能随时调整液体T•衡，从而对血流动力学影响较小，更符介生理情况，耐受性良好。尤其是人多数MODS患荞病情

4、危重，血流动力学不稳定，HD难以进行。CBP在治疗过程中缓慢、等渗的超滤，根裾忠秆痫惜补充胶体液等，有助于维持重要脏器灌注，从而较好的维持MODS忠者血流动力学稳走。1.2.2溶质清除率卨，保持水电解质、酸碱平衡，稳定机体内环境溶质的清除率是巾透析流景和超滤率决定的，如假定尿素分布界积为40L，淸除率为18〜30mL/min，尿素清除指数将在0.5〜1.0d,每周7次HD才能达到超滤率1L/h的CBP相同的溶质清除率j。CBP时尿素氮清除率＞30L/d(20mL/min),而HD很难达到。CBP

5、能更好的清除小分子物质,淸除时无失衡现象，能更好的控制氮质血症。通过超滤nJ安全地淸除过多液体，容贵控制范凼大，临床治疗不受限制，有利于重症急性肾袋竭伴多脏器功能障碍、脓毒症患者和心力袋竭的治疗，能很好的控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内坏境。1.2.3消除炎性介质MODS木质是•-•种由内分泌介导的机体对全身系统性炎症的适应性、双向性代谢反应，严重的炎性反应和由内分泌的改变则减少能量产生、降低代谢水平，使细胞的功能减低，产生MODS。当机体处于SIRS状态时，机体对外来打击的反应过于强

6、烈则出现以抗炎反应为主，表现为CARS，更使感染杨感性增加，加剧了MODS。无论SIRS还是CARS均使机体炎症反应失控及内环境稳定破坏，这可能是诱发MODS的根本原冈。CBP滤器半透膜的分子质量截流点达50X10，多数中小分子均可被滤fli,包括各种炎性介质、细胞因子、活化的补体成分，B:.微球蛋L1、甲状旁腺素，多种药物及毒物、鉍索氮、肌酐、胍类等小分子溶质。高通量血液滤过(置换量〉6L/h)时讨显著增加对炎性介质的淸除作用。对肿瘤坏死W了、IL4等炎性介质冇叨敁清除作用，并可改苦血流动力学

7、，降低危重患齐的病死率；同时对细胞因子具奋清除作W,并明显改善重建免疫系统内稳态。1.2.4提供充分的营养支持人多数重症患者吸收功能差，加之反复感染、炎疝反应等因素，一般都伴有苦养不以，而传统的HD由丁•技术的限制，热卡扱入量及热缶比往往难以达到笊症忠者要求，影响昔奍支持。CBP能安全和充分控制液体，而且能纠正内环境紊乱，有利于营养支持治疗，保证了每口能量及各种营养物质供给，并维持正氮T•衡。2CBP在筮症医学屮的应用2.1肾性疾痫重症忠荞发也急性肾衰竭丼发以下惜况吋：①血流动力学不稳记；②液体

8、负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大景输液，由于不能行HD，CBP为惟-•选择。慢性肾功能不全合并以下并发疲：①尿毒痖脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性祌经病变。2.2非肾眭疾病2.2.1SIRS或全身性感染SIRS或全身性感染是CBP最常见的非肾性适应证。因为CBP川‘以从循环中淸除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制企身炎症反应，同时保留机体有益的局部炎性反应。人多数炎性介质对被高通量滤过膜以对流的方式淸除。炎性介质清除的另一重要机制是血滤脱对炎性