产后出血的治疗和预防

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1、产后出血的治疗和预防产后出血仍然是目前产科严重的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或至胎儿娩出后24h内出血量≥500ml〔1〕。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘滞留，其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过

2、多、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等〔2〕。1产后出血的机制产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成、血窦关闭。但是子宫肌纤维

3、收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起粘性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血〔1〕。2产后出血的治疗治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠

4、正休克及防治感染。2.1胎盘因素出血的处理（1）若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3）胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。（4）残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。（5）胎盘

5、嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘〔2〕。2.2子宫收缩乏力性出血的处理全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10min，产后出血量明显增加；第三产程＞20min产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键〔3〕。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：（1）按摩子宫：助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底

6、，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效〔４〕。（2）催产素：催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上催产素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过40u。但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。宫颈注射催产素20u法，脐静脉注射催产素10

7、u法，产后2h出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组差异有显著性〔５〕。（3）可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2～0.4mg（心脏病、高血压患者慎用），麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳〔4〕。（4）前列腺素：前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。①米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸

8、。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服〔6～8〕。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。②卡前列甲酯栓系我国20世纪80年代初研制合成的前列腺素F2α（PGE2α）衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来