子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗

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1、子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗产后出血是分娩期严重并发症之•根据1983—1984年全国24省市对6241例产妇失血量测量结果提出产后出血的定义为从接牛至胎儿娩出后2小时内出血量＞=400ml或至胎儿娩出后24小吋内出血量＞=500ml[l].产后出血的主要原因为子宫收缩乏力;软产道损伤;胎盘因素;凝血机制障碍•本文针对子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗进行论述[2].一•产后出血的机理产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的.子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放•

2、细胞内游离钙离子是肌肉兴奋一收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体,与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内•进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白，肌浆蛋白的结和引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用.同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成，血窦关闭•但是子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固•妊娠期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血

3、管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起粘性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效的堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的.因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维Z间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血[1]二.子宫收缩乏力引起产后出血的预防全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响•当第三产程＞10分钟，产后出血量明显増加;第三产程＞20分钟产后出血量增加更加明显•故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是

4、减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键[3].(-).按摩子宫助产者连续用一手置于宫底部:拇指在前壁，其余4指在后壁,做均匀有节律性按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆顶起子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩•按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，通常持续15分钟多能奏效[4]・(二)•催产素催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力.临床上催产素的用法通常为肌注或静点10-20u,24小时内

5、用量不超过40u.但宫体注射，宫颈注射，脐静脉注射等局部用药法效果则更佳•宫颈注射催产素20U法，脐静脉注射催产素10U法，产后2小时岀血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组有显著性差异(二)前列腺素前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2a对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。1.米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2分钟内即可在血循环中检出，10分钟内血浆水平达高峰，半衰期

6、为1。5小I］寸。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600ug口服。此法与给催产素20U肌注法相比，其第三产程出血量，产后2小时总出血量及第三产程的时间均无显著差异。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。2.卡前列甲酯栓系我国80年代初研制合成的前列腺素F2a(PGE2a)衍牛物，即15■甲基PGF2a甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。有文献报道：于第二产程末胎

7、头娩出前将卡前列甲酯栓lmg舌下含服，使其自然溶解与胎儿娩岀后静脉注射催产素20吧法比较，发现其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用lmg就能使第三产程缩短，产后2小时出血量减少，产后出血率减低，并且不影响新生儿复苏。(三)垂体后叶素垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。有文献报道:对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素52u(1m1)加入生理盐水19ml,在出血部位黏膜下多点注射，每点1m1,出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方法10分钟

8、Z内出血停止未发现副作用。因此建议在其它药物治疗不能控制岀血时可以应用垂体后叶素黏膜下注射。二.子宫收缩乏力引起产后出血的治疗产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同吋使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：(-)添塞宫腔其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外添塞，应塞紧。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。