胆囊切除术并经胆囊管切开行胆总管取石20例

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1、胆囊切除术并经胆囊管切开行胆总管取石20例　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组男5例，女15例；年龄34～69岁。术前均经B超检查诊断为胆囊结石伴胆总管结石，其中伴胆总管扩张者14例（胆总管内径>8mm）,胆总管内单发结石16例，2～3枚结石4例。结石最大径1.2cm。术前伴轻度黄疸者8例。全部病例术前无急性胰腺炎及急性胆管炎病史。　　1.2手术方法　　剖腹后解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。首先钳夹并切断胆囊动脉，断端结扎。然后游离胆囊管，使其长度足够手术操作时，于胆囊管近胆囊颈部切开其

2、前壁（不切开胆总管），用弯血管钳及胆道探子扩张胆囊管（不包括胆囊管内径过细或已闭塞者）。用外径5mm的纤维胆道镜（OLYMPUSP—20）经胆囊管伸入至胆总管内观察，并用网篮套取结石；待取净胆总管内结石后，用手在胆总管外辅助使胆道镜前端弯曲部伸入肝总管内探查，以排除术中小结石上漂至肝总管内。拔除胆道镜后，于术中经胆囊管行胆管造影（曾施行12例胆管造影，结果均阴性），以进一步确诊已取净结石，并明确胆总管下端是否通畅。　　2结果　　本组全部痊愈出院。开腹手术者平均住院8～12d；术后无并发症。16例随访6～

3、8个月，无复发结石及残留结石。　　3讨论　　100多年来，胆总管切开探查或取石后常规放置T管引流作为经典术式。T管在术后胆管残留结石处理、胆管狭窄的预防、保证胆总管良好愈合、感染胆汁的引流、胆道减压防止胆漏等方面有肯定的作用。但长期的临床观察发现，T管引流也有一定的固有弊端：如胆汁大量丢失导致水电解质紊乱、食欲不振；胃肠动力障碍；T管压迫所致胆管壁缺血性坏死；T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄；T管引起胆道出血或腹腔内粘连；T管滑脱引起胆汁性腹膜炎；拔管时可能发生出血、胆漏以及窦道等并发症［３～５］。而施行的

4、手术经胆囊管取出胆总管结石，因不切开胆总管，故可避免胆管内置放T管。本手术仅适合胆囊结石伴继发胆总管结石的患者，且有严格的适应证。继发胆总管结石的诊断：（1）术前详细询问病史，对既往多次B超提示单纯胆囊结石的患者，近期B超提示合并胆总管内1～2枚结石。（2）胆总管内结石与胆囊结石的大小、形状基本一致。（3）患者于近期出现黄疸之前曾有过胆绞痛病史。（4）磁共振胰胆管成像(MRCP)及十二指肠镜逆行胆管造影(ERCP)提示胆管结石位于胆总管内，而非肝内胆管及肝总管。（5）胆总管内结石＜1.5cm。注意上述几

5、点，可较为容易地判别胆总管内结石系近期继发者，因而胆道镜取出结石后再经胆囊管行胆管造影也很重要，可明确有无胆管残留结石及确诊胆总管下端是否通畅，以排除乳头狭窄及其它病变。当然术中胆道镜能通过乳头部则不需要再行造影。对于不能经胆囊管完成胆总管取石者，再行切开胆总管取石。对于同类患者伴有重度梗阻性黄疸及急性胰腺炎、急性胆管炎者，认为不适合用此法治疗，因此类患者经T管引流胆汁对于肝功能恢复及胰腺的修复较为有利。　　总之，对于胆囊结石继发胆总管结石的患者，行胆囊切除并经胆囊管切开胆总管取石是一种较好的手术方法。

6、【参考文献】　　1黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998,361～362.　　2高静涛，秦建伟，袁克文，等.腹腔镜胆管切开1期缝合及胆囊管导管的联合应用.肝胆外科杂志,2007,15(2):124～126.　　3马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究.局部手术学杂志,2004,12(4):237～239.　　4张凯,潘一明,周建新.拔除T管后致胆汁性腹膜炎非手术治疗.肝胆外科杂志,2002,10(2):110～111.　　5陈汝福,王捷.胆道手术后常见

7、并发症的预防和治疗.肝胆外科杂志,2002,10(6):417～418.