6例主动脉夹层破裂引发医疗纠纷的尸检分析

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1、6例主动脉夹层破裂引发医疗纠纷的尸检分析任鹏1,胡绍伟1,李斌2,许光亚3,粪道银41.广东省江门台山市公安局5292002.李斌，成都大学医护学院，成都6100413.四川平大司法鉴定所，四川成都6100414.龚道银，成都中医药大学，四川成都610041【摘要】主动脉夹层（AD）临床并不少见，误（漏）诊率、死亡率高，极易引发纠纷。木文分析6例主动脉夹层致死案件的材料,总结临床表现及诊断特点。一旦出现AD可疑临床症状，应高度重视临床查体、病史采集及医患沟通，并及时行CT、MRI或经食管超声等敏感性和特异性较

2、高的检查，降低死亡率。纠纷发生后，应积极组织第三方行尸体剖验明确死因。【关键词】主动脉夾层，医疗纠纷，尸检主动脉夹层（AD）,也称之主动脉夹层动脉瘤（ADA）是较少见而严重的心血管急重症，其特点是发病突然，病情进展极其迅速，急性期病死率极高。由于平素健康，一旦发病，进展极快，且临床表现不典型、隐匿，临床医师若诊断意识薄弱，极易误（漏）诊，也无法作岀AD诊断。死亡发生后，家属难以接受，医疗纠纷相继而来［1-4］。我们复习引发医疗纠纷的尸检资料，妇纳AD破裂致死的临床特征并了解其体格检查及辅助检查的特点，提高临床

3、医师的诊断意识，降低AD死亡率。同时一旦发生纠纷，应积极组织第三方行尸体剖验明确死因。1材料与方法收集广东省江门台山市公安局2008年以来的6例主动脉夹层致死的存档尸检材料，复查询问笔录、病历资料、大体解剖照片尸体检验记录及组织病理学材料。2结果2.1医疗纠纷情况6例均引发医疗纠纷，3例医患双方委托，2例法院委托，1例卫生局委2.2临床资料分析6例主动脉夹层的临床资料案例性别年龄病程就诊症状辅助检査临床诊断死亡原因1女543天右侧肢体活动受限未作脑血管意外、右侧偏瘫心脏压塞2女463天腰背放射痛3天心电图心源

4、性猝死，夹层？心脏压塞3男8020小时被人打伤头部及四肢X线、B超、心电图肋骨骨折、冠心病心脏压塞4男372天摔伤后腰背痛，输液中未作猝死心脏压塞5男28不详不详无猝死失血性休克6男15不详输液中未作心源性猝死？脑血管意外？其他？心脏压塞2.3病理学检验按DeBakey分类标准，DeBakeyl型2例，DeBakeyll型4例，其中例1、2、3、4合并动脉的粥样硬化；例1、2、3合并高血压病；例5合并主动脉炎;例6合并主动脉中膜弹力纤维缺失。死亡原因：5例为心脏压塞,1例为失血性休克。毒药物检验无特殊。3讨论

5、当主动脉中层退行性病变或主动脉内膜破裂导致主动脉内膜撕裂，血液经裂U进入主动脉壁，破坏中层并沿主动脉定行将内膜与外层剥离吋称主动脉夹层（AD）,是一严重心血管急症，又称主动脉夹层动脉瘤（ADA）。AD发病的两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入U进入，使内膜分裂、积血而成血肿［1］。本病少见，预后极差，死亡率高，年发病率约2.6-3.5/10万，这种致命性疾病可见于各类年龄段，多见于40〜70岁的中老年人，常见

6、病因奋高血压、动脉粥样硬化，血管炎症、结缔组织遗传性疾病等，引起主动脉内膜增厚、纤维化，平滑肌细胞肥大缺血，血管壁中层变性坏死，滋养血管破裂，在长期血液压力下最终导致内膜撕裂，血管中层形成血肿。形成“定吋炸弹”，在血管内外压力下，随吋会突破血管外膜，血液快速进入心包腔或胸腹腔等引起心包压塞或失血性休克，发生急性死亡［3-4］。本资料显示经卫生局委托仅1例，而当事人及法院委托有5例，可能与《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关法规的普及以及公众法制意识增强，维护自身权益的行为增多冇关，这也冇效缓解医患矛盾，

7、让医疗纠纷处置程序化、透明化。主动脉夹层破裂致死极易引发纠纷，原因考虑为①发病急剧，症状体征无特异性；②接诊医师意识较淡漠，对AD的诊断治疗无意识；③病情变化迅速、死亡发生快，临床明确诊断及提出有效治疗方案难度大；④发病没有预兆，急性死亡，家属难以接受［4］。6例纠纷经法医司法鉴定后，院方均无技术性医疗过错，仅2例存在沟通告知不得力，诊疗行为均与死亡无因果关系。鉴定意见平息了家属的质疑，恢复了医疗单位正常的诊疗秩序。可见，一旦发生死亡恶心后果的医疗纠纷，应该尽快组织法医病理学专家进行司法鉴定，明确死亡原因，分

8、析医疗行为有无过失及过失责任程度。本资料提示医方应加强对AD的诊疗技巧和防范风险意识。致死性AD具有以下特点：①难以缓解的疼痛：主动脉夹层的临床症状主要为难以缓解的疼痛，“突然地、剧烈地、撕裂样、刀割样”等，非—•般止痛药物所能缓解。②部位：起始多为胸部，但常转移，前胸、颈部、肩胛间、背腹、腹部、腰部都可能是疼痛出现的起始部位。③高血压:可以合并高血压,但也奋出现低血压的报道，故不可过分依赖医技检査