胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

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1、胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析【关键词】主动脉夹层；医疗纠纷；尸体解剖【中圈分类号】d919．4【文献标识码】b【】1007—9297(2007)02-0086-03主动脉夹层临床少见，而胆囊炎切除术后并发主动脉夹层临床更是罕见。笔者报告1例青年女性慢性胆囊炎急性发作患者，行胆囊切除术后并发主动脉夹层剥离致急性心脏压塞死亡而产生的医疗纠纷。案例一、案情某女。27岁，厨师。因“头昏、右上腹疼痛6小时”于2005年7月18et16：00入院，患者从当et上午10：00出现右上腹疼痛，疼痛以剑突下偏右明显，阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。腹部b超提示：

2、胆囊炎；胆囊结石。门诊给予头孢呋辛钠等抗炎治疗，症状无缓解收住入院。入院查体：神志清楚，t37．0℃，p84分，r20次，分，bp120／75mmhg。皮肤粘膜无黄染，心率84次／分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹平软，剑突下右上腹压痛(+)，无反跳痛，无肌卫，murphy征(+)，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。查心电图：正常心电图。查全胸片：心肺未见明显异常。查血常规示：mhg，给予心痛定5mg舌下含服，西地兰0．2mg静脉推注。至当日23：00患者仍心率较快，约140次，分，但无呼吸困难现象，查血压136／90mmhg，床边心电图提示：窦性心动过速。未予特殊处

3、理，心电监护一直显示心率130—140次，分，血压136／90mmhg左右。至7月21日18：00，患者突然晕厥，即予刺激人中后意识恢复。测血压130／96mmhg，急查床边心电图示：窦性心动过速。床边b超：肠腔内无积液，排除内出血可能。予吸氧，静脉推注西地兰0．4mg，皮下注射肾上腺素1mg，请心内科会诊考虑有肺动脉栓塞可能，预后较差，抢救困难，病情告知家属。7月22日2：30患者自诉恶心欲吐，呼吸20次，分，血压110／65mmhg。4：00患者诉胸闷、呼吸困难、腹胀等不适，查体：神志清，呼吸急促，血压80／60mmhg，脉搏140次，分，四肢湿冷。医院考虑急性肺栓塞，即转重症监护病

4、房抢救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率55次，分，律尚齐，血压测不出，四肢稍凉，即予气管插管。导尿等抢救。5：05患者突然短暂抽搐，随即呼吸心跳停止。心电监护示室颤，即拳击心前区，胸外心脏按压，利多卡因、肾上腺素等静脉推注抢救，至5：40经抢救无效患者死亡。患者死亡后，家属认为是医院手术不当造成患者死亡，即停尸医院并聚众闹事，封堵医院大门，严重影响医院正常医疗秩序，直到当日傍晚在公安干警的强烈干预下。强行将尸体转移至殡仪馆。随后在公安的调解下。医患双方同意共同委托某市医学会进行医疗事故技术鉴定。同时委托进行尸体解剖以查明死因。二、法医病理学分析2o05年7月25日由受委托的法医和

5、病理科专家共同对死者进行尸体解剖。解剖中可见：女尸体态较胖，两眼瞳孔等大等圆，直径0．5cm。头颅无畸形，[简介]朱朝阳(1966一)，男，汉族，江苏镇江市人，医学硕士，副主任医师，镇江市医学会副秘书长，主要从事医疗事故技术鉴定管理与研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211yahoo．con1．法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)头颈部无损伤，颈静脉怒张。胸廓两侧对称，打开胸腔，左侧胸腔有100ml淡红色液体，右侧胸腔有150iill淡红色液体。心包有积血，见血性液体200ml，并有一血凝块覆盖于心脏表面，血凝块70g(测其容量为80m1)。心

6、包实际积血量为280ml。心包膜未见明12全文查看显出血点。左心室增厚，厚度为2．5em～3．0em，左心房厚0．5em～0．8em，未见出血灶或梗死灶。主动脉根部右后侧心包壁层有约3mm可疑裂口。主动脉剖取长度20em，内膜散在大小不一淡黄色脂斑，局部似呈糜烂。其全长隔层剥离广泛出血，并波及左颈总动脉及无名动脉。距主动脉后侧瓣1．5cm处升主动脉右后壁内膜有约3em×2em不规则破损，内有约3em×2em×1．5em大小凝血块充填。左右冠状动脉开口未见明显闭塞或狭窄。两侧肺体积缩小．无梗死灶。右腹部有一长9．5em纵行手术切口。金属钉缝合良好。打开腹腔，见腹腔内有淡红色液体约30iil

7、l。胆囊切除术后，缝线未松动、脱落。胆囊窝内无脓性积液。肝脏肿大，暗红色。胰腺无明显改变。脾脏、肾脏切面暗红。镜下可见：左心室：心肌细胞肥大，内膜无改变。主动脉：脂质斑形成，内膜下巨噬细胞散在或灶性集聚，中层呈囊性坏死，基层粘液变性，出血凝固，主动脉裂口处粥样灶形成。组织坏死崩解成无定形粥样物，内有细胞碎屑和固醇结晶。心包：未见明显改变。双肺：淤血、水肿，巨噬细胞吞噬，部分肺泡腔充满水肿液或多量巨噬细胞。病理学诊断：(1)动脉粥样硬