胆囊切除术后并发结肠炎病历

《胆囊切除术后并发结肠炎病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、博爱医院入院病历科别内科病区二病区床号24住院号0233姓名：朱同其职业：农民性别：男工作单位：----年龄：64岁住址：泗阳县新袁镇三岔村婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：朱同其（患者本人）出生地：江苏泗阳入院日期：2014年07月17日08时00分民族：汉族记录日期：2013年07月17日10时30分主诉:腹部不适伴大便不规律半月余。现病史：患者于半月前无明显诱因下出现腹部不适，伴恶心无呕吐，大便不规律，有时候一两天大便一次，有时候一天大便好几次，到当地诊所治疗，不见好转，为进一步治疗，前来我院。门诊行B超示：胆囊切除，

2、门诊拟“胆囊切除后并发结肠炎”收住入院，期间，患者神志清精神差，发病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，小便未解，大便未解。既往史：否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认有“结核、伤寒”等传染病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种不详。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无“血吸虫”等疫水疫源地接触及居留史，无工业毒物及放射性物质接触史。无吸毒及冶游史。农民。适龄婚配，夫妻感情和睦，配偶身体健康。家族史：子女身体健康，家族中无遗传性疾病史，无家族性肿瘤病史。否认家族中有近亲结婚史。　　　　体　　格　　检　查　　　体温

3、：36.9℃脉搏：62次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg　发育正常，营养中等，正常体型。神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜湿冷，无黄染、出血点，无瘀点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛。双眼睑无肿胀，巩膜无黄染，结膜苍白，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛，双耳听力可。鼻无畸形，无出血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，舌淡红，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软

4、，无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉未及异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame第页医师签字：博爱医院住院病历姓名朱同其性别男

5、科别内科病区二病区床号38住院号0214呼吸运动两侧对称，双侧触觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，搏动范围1.0-1.5cm，未扪及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，活动度可，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专　　科　　情　　　况腹部平坦，无膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹部压之不适，无明显压

6、痛，无反跳痛，未及包块，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，压之不适；肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音稍弱。　　实　验　室　及　器　械　检　查B超示；胆囊切除术后结肠炎症表现　　初步诊断：胆囊切除后并发结肠炎住院医师：王发波病程记录2014-07-1716：00第页医师签字：博爱医院住院病历姓名朱同其性别男科别内科病区二病区床号38住院号0214患者朱同其，男，64岁，已婚，泗阳新袁镇三岔人，农民。因“腹部不适伴大便不规律半月余”拟“胆囊切除后并发结肠炎”收住入院。病史特点：1、患者系一老年男性；2、腹部不适伴大便不规律半月

7、余。3、患者于半月前无明显诱因下出现腹部不适，伴恶心无呕吐，大便不规律，有时候一两天大便一次，有时候一天大便好几次，到当地诊所治疗，不见好转，为进一步治疗，前来我院。门诊行B超示：胆囊切除，门诊拟“胆囊切除后并发结肠炎”收住入院，期间，患者神志清精神差，发病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，小便未解，大便未解。4、平素身体健康。5、查体：体温：36.9℃脉搏：62次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，全身皮肤湿冷，粘膜无黄染，结膜苍白。颈软，甲状腺无肿大，气管居中。左锁骨上未及肿大淋巴结

8、。胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音清。心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音稍弱。四肢、脊柱无畸形。神经系统未检及异常。6、辅助检查：胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。诊断依据：1