急性胰腺炎诊治规范

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1、急性胰腺炎【定义】本痫是多种痫因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主耍特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾痫。【临床表现】主耍症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tunwr征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。【诊断标准】临床上符合以下3项待征中的2项，即可诊断AP:（1）与AP相

2、符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。【痫理分型及严重度分级】一、病理分型1、间质水肿型胰腺炎：多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。2、坏死型胰腺炎：部分AP痫人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。二、严重程度分级1、轻症急性胰腺炎：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发

3、症，通常在1〜2周内恢复，痫死率极低。2、中重症急性胰腺炎：伴有一过性（＜48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，痫死率增高。3、重症急性胰腺炎：约占AP的5%~10%,伴有持续（〉48h）的器官功能衰竭。早期痫死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分＞2分可定义存在器官功能衰竭，如下。评分fiirU风尔土兀01234呼吸(paoyno2)>400301-400201-300101-200彡101肾脏"血肌肝.pimol/L$134134-169170〜

4、310311-439>439血肌肝.nig/dL^1.41本1.81.9-3.63.6〜4.9>4.9心血管（收缩压，mniHgP》非机械通气的病人,Fi（）2可按以下估算:吸氣（LZmin）FiO2（%）室内空气21225430注：1溉往备慢性肾功能袞渴病人的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定.对j•基线血肌酐134punol/L或1.4mg/dL者尚无正式的修订方案;2）未使用正性肌力药物，1mmHg=0.133kPa三、病程分期1、早期（急性期）：发病至2周，此期以SIRS（全身炎症反应）和器官功能袞竭为主要表现，构成第一个死亡

5、高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。2、中期（演进期）：发病2、周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。3、后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。四、全身及局部并发症1、全身并发症：AP病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综

6、合征（MD0S）、多器官功能袞竭（M0F）及腹腔间隔室综合征（ACS）等。2、局部并发症①急性胰周液体积聚（APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。②急性坏死物积聚（ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。③包裹性坏死（WON）:是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。①胰腺假性囊肿：冇完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌

7、性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死。【治疗】一、针对病因的治疗1、胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内AP的主要致病因素，凡冇胆道结石梗阻者需要及吋解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。冇胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。2、高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯〉11.3mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65niniOl/L以下。这类病人要限用脂肪乳剂，避免应用

8、可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。3、其他病因。高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进冇关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿