急性胰腺炎诊治规范

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1、急性胰腺炎诊治规范急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)急性、持续性腹痛血淀粉酶≥正常植上限3倍影象学提示胰腺有或无形态改变有或无其他器官功能障碍轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具备AP的临床表现和生化改变无器官功能障碍或局部并发症：1、Ranson评分＜3分2、APACHEⅡ＜8分3、CT分级A、B、C级重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备AP的临床表现和生化改变并有下列之一：1、局部并发症2、器官衰竭3、Ranson评分≥3分4、APACHEⅡ≥8分5、C

2、T分级D、E级暴发性胰腺炎(FP)SAP患者发病后72h内经正规非手术治疗仍出现脏器功能障碍者。FP病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔综合征。并发症：急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。多自行吸收，少数发展为假性囊肿或脓肿。胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。可分为感染性坏死和无菌性坏死。增强CT检查是目前最佳诊断方法。假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周包裹性的脓液

3、积聚，含少量或不含胰腺坏死组织，外周为纤维囊壁。脓毒综合征是主要表现。常在发病后4周或4周以后。其他注意事项：1、临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。2、临床上废弃"急性出血坏死性胰腺炎"、"急性出血性胰腺炎"，"急性胰腺蜂窝炎"等名称。临床AP诊断：1、病因诊断2、分级诊断3、并发症诊断如：AP（胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征）AP（胆源性、轻型）　　AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级，临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。AP病因调查1、详细询问病史

4、：包括家族史，既住病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数2、基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超；C反应蛋白；心肌酶谱；3、深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（癌胚抗原、CAl9-9）测定；CT扫描（必要时行增强CT），ERCP／核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等临床诊断（符合3条中的两条可诊断）1、急性胰腺炎特征性腹痛2、血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍3、特征性CT表现SAP分级Ⅰ级：无脏器功能障碍Ⅱ级：有脏器功能障碍FP：72小

5、时内充分液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级患者SAP分期急性反应期：2周内全身感染期：2周-2月残余感染期：2-3个月后治疗原则发病初期的处理和监护目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。补液：1、补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。2、应注意输注胶体物质（晶胶比例4:1）和补充微量元素、维生素。镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗1、推荐：杜冷

6、丁2、不推荐：吗啡---收缩奥狄括约肌胆碱能受体拮抗剂（阿托品，654-2等）---诱发或加重肠麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：5-FU（）1、生长抑素及其类似物（奥曲肽8肽施他宁、立芷雪14肽）2、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂3、蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。抗生素应用：1、对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。2、胰腺感染的致病菌主

7、要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。3、抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。4、要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。营养支持：1、MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。2、SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远

8、端，输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则