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1、人工关节置换术后深静脉血栓预防的进展【摘要】骨科行髋、膝人工关节置换的患者，因手术创伤等原因是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的高危人群。深静脉栓塞是人工关节置换术后最常见的并发症，因其可引起灾难性后果，甚至导致患者死亡，对本病的预防性治疗已得到临床医生的广泛重视。文章从药物预防、非药物预防2个方面详细阐述了预防深静脉血栓发生的当前进展。临床医生在手术前，应对患者进行统性的评估，制定详细的计划，从多个角度采取措施预防VTE的发生。【关键词】深静脉栓塞;关节置换术;预防静脉血栓栓塞（venousthromboemboli
2、sm，VTE）包括深静脉血栓形成（deepvEinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是常见的疾病和死亡原因。骨科进行髋、膝人工关节置换的患者，因手术创伤等原因是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的高危人群［1］。早在2001年Geerts等［2］即统计,下肢矫形术后若不采用任何预防措施,下肢DVT发生率为40%～84%,其中近端DVT发生率为8%～24%,有症状的PE发生率为1.8%～7%,致命PE发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔
3、静脉。PE是围手术期致残、致死率高的并发症之一。吕厚山等［3］报道国人行人工髋、膝关节置换术后，下肢深静脉血栓发生率为40.0%～58.3%。因此,预防和治疗人工关节置换围手术期血栓栓塞病至关重要。血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态是促进DVT形成的三个因素。现在认为静脉内皮损伤起着重要的初始和持续作用，这一理论对指导血栓的预防亦有重要意义，绝大部分的预防方法就是避免这三个因素。 1药物预防VTE抗凝药物疗法种类及药物防栓溶栓治疗的方法很多,而用药的根本在于防栓治疗,预防关节置换围手术期深静脉血栓的发生。主要药物包括抗凝药物、抗
4、血小板凝聚药物、降低血液粘滞度药物等几大类。1.1抗凝药物疗法主要采用低分子肝素、香豆素类以及新型抗凝血药物等阻止血液凝固和防止血栓形成。1.1.1肝素（heparin）与低分子肝素（loolecularsodium）戊聚糖钠商品名为Arixtra，是完全化学合成的戊糖，由五个糖链单位构成。对于激活抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）介导的FXa失活，戊糖代表了最小的链长度。戊聚糖钠通过与ATⅢ结合，强化了ATⅢ对抗FXa的天然活性，从而有效阻断凝血瀑布的核心步骤，防止了血栓的形成和发展。戊聚糖钠2001年12月其完全化学合成的特性使戊聚糖
5、钠比传统的由生物物质获取的抗栓制剂，相比普通肝素和低分子量肝素有许优势［6］。它不会引起机体产生抗血小板抗体，从而减少了肝素诱导的Ⅱ型血小板减少症的发生。而且它不存在病原组织感染的潜在危险性，又避免了来源缺乏。目前经FDA和欧洲专利治疗产品委员会（CPMP）认证上市的新药为Arixtra,由赛诺菲圣德拉堡集团和欧加农公司研制开发。无论患者的情况如何,都可采用标准剂量Arixtra25mg,皮下注射,每日1次。无需监测血小板计数;对一般凝血参数如出血时间、活化部分凝血激酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比率无显著影响。日本的Fuj
6、i等［7］对戊聚糖钠预防人工髋、膝关节置换后VTE的预防作用进行了前瞻性研究，证实了戊聚糖钠的良好应用前景。最近这种FXa抑制剂已经有口服类型进行临床试验，相信不久的将来这种新型预防VTE药物会有更加深远的用处［8］。1.1.3香豆素类药物与维生素K结构相似,有对抗维生素K作用,从而在肝内抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成［4］。口服易吸收,仅体内有抗凝作用,作用缓慢而持久,对已形成的凝血因子无效,需待原有凝血因子耗竭后方显效。过量易引起自发性出血,特殊对抗剂为维生素K。该类药物主要为双香豆素（dicumarol）、华法林（et
7、aanalysis）,在创伤骨科术后中,DVT从4.2%减少到3.6%，更为重要的是PE的发生率6.9%减少到2.8%［11，12］。Leclerc等采用前瞻、双盲法比较LMWH抗凝。结果发现术中对照组在插入假体柄时有91%的患者可监测到小栓子，而试验组只有15%，术后4天对照组有18%发生DVT，而试验组只有3%。可见术中保持髓腔内负压可有效防止DVT［16］。关振鹏等通过随机、对照的研究证实，术中采取单侧或双侧手术，麻醉时间的长短，弹力绷带的使用并不是增加DVT形成的危险因素［17］。2.2麻醉方式的选择人工关节置换术可以
8、采用椎管内麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉。目前的研究结果表明:在同样的预防措施下，椎管内麻醉较全麻术后HVT的发生率低。Sharrock等通过随访541例705侧全膝关节置换患者,在静脉造影下比较硬膜外麻醉和全麻下患者近端DVT的发生率,结果前者DVT的发生率是4%,后者是9%
