人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治

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1、人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治【关键词】人工关节置换术;下肢深静脉血栓;防治　深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一，但对其发生率各家报道不尽一致。早在2001年Geerts等[1]即统计，下肢矫形术后若不采用任何预防措施，下肢DVT发生率为40%～84%，其中近端DVT发生率为8%～24%,有症状的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。全髋关节置换(totalhiprep

2、lacement,THR)和全膝关节置换(totalkneereplacement,TKR)总的发生率分别42%～57%、41%～85%[2]，约50%～80%的DVT可无临床表现。但由于可并发致命性肺栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大.及时发现有赖于对疾病的早期正确诊断和治疗[2]。11　　DVT的发生，与术前患者本身的情况有关，比如老年人、截瘫病人。而在术中与手术方式及术中是否采取相关措施进行干预有关，在术中插入假体柄时，骨髓腔内压力逐渐增高，使小的骨髓颗粒和游离脂肪通过静脉的破裂口进入体循环。

3、Pilto等[3]将130例骨水泥型THA患者随机分为两组，一组为常规手术作对照，另一组术中保持髓腔内负压，术中经食管B超监测血栓。所有患者均延长使用LMWH抗凝。结果发现术中对照组在插入假体柄时有91%的患者可监测到小栓子，而试验组只有15%，术后4天对照组有18%发生DVT，而试验组只有3%。　　传统医学认为深静脉血栓形成属中医“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”、“肿胀”等范畴。本病多由于损伤或机体虚弱伤气所致，“气为血之帅”，气伤则血行不畅，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉中。由于患者多数是中老年人，本身气血运行相对滞缓，加上手术后长时间卧床，而易发生DVT。《

4、肘后备急方》云：“皮肉卒肿起,狭长如赤,名臁。”《医宗金鉴》中日：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”近年刘明伟[4]等认为髋部术后DVT相当于中医学脉痹、瘀血流注等范畴。朱之升等[5]认为本病的病机当责之于“气”，乃气虚血瘀，多因损伤后体虚而气血失和，瘀血阻滞，脉络痹阻。　　按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准[6]，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态，静脉血栓栓塞的发生率较高，均需要给予预防措施。使用药物预防，如低分子量肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)可以降低DVT发生。但即使使用药物预防，DVT发生

5、率在髋关节置换术后亦高达16%，膝关节置换术达31%[1]。　　1关节置换术后DVT的防治概况11　　1.1常规方法术后患者平卧于床，膝部应高于右心房水平，且小腿部又要在膝部水平之上，如果单纯只抬高膝部而不注意小腿部的位置，反而会加重小腿静脉回流，因此禁止仅垫高膝部，这样容易引起小腿DVT的发生。　　1.2机械疗法　　1.2.1肌肉泵的作用众所周知，机体自身促进下肢静脉血液正常回流，不仅依赖静脉瓣本身的完整性，呼吸所产生的胸腔负压，下肢肌肉的主动收缩，心功能的良好状态等三大因素共同发挥作用来维持其正常运行。对于术后患者而言，肌肉泵的作用就显得更加重要。有研究表明[9

6、]：足踝的主动“环转”运动，屈伸运动，内、外翻运动均可应用于人工髋、膝关节置换术后预防下肢DVT形成，主动“环转”运动的作用最为理想。　　1.2.2间断充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)IPC设备由可间歇性充气膨胀及恢复的肢体加压套、充气加压泵和相应的控制装置组成。针对DVT的形成原因，利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成的作用，是目前用来防止DVT发生的主要方法之一。Lurie等[10]对静脉血栓栓塞症(venous11thromboembolism，VTE)的血流动力学研究发现，用加压

7、设备可显著提高静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滞;周期性加减压作用产生的搏动性血流可通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。IPC通过间歇性施加空气对足部和小腿进行挤压，来促进下肢静脉回流，同时也可以减轻组织水肿。有研究表明间断充气加压装置能增加静脉血流速度200%、增强内源性纤溶活性、降低THR术后DVT11%～23%、降低TKR术后DVT6%～22%,术后使用至患者下床活动，无明显副作用[11]。此外,IPC可能通过减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21(plasmainogenactiv