重视腹部血管损伤的早期诊治

《重视腹部血管损伤的早期诊治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、重视腹部血管损伤的早期诊治　　钝性腹部损伤患者腹部血管损伤的发生率约为5%～10%，穿透性腹部伤患者腹部血管损伤的发生率为10.3%，而火器伤患者腹部血管损伤的发生率可达20%～25%［1］。腹部血管损伤后出血量较大，常可迅速引起失血性休克而危及患者生命，死亡率高，是影响腹部损伤救治成功率的重要因素。早期定位诊断及治疗较困难，救治常需要争分夺秒，因此加强腹部血管损伤的早期诊治，具有非常重要的意义。　　1快速完成早期诊断　　腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，因此，及早明确诊断对及时采用合理的治疗方式具有非常重要的作用。患者血流动力学稳定，在了解病史体检的基础上可

2、进行必要的辅助检查，以确定血管损伤的部位和损伤程度，为手术治疗提供明确依据。患者血流动力学不稳定，提示出血量大，诊治过程必须争分夺秒，快速完成诊断；若腹腔穿剌抽出不凝血则立即开腹手术探查，控制出血性损伤，而不必做任何影像学检查，以免因进行辅助检查而延误抢救。针对出血采用的常用辅助检查有B超、CT、MRI、导管血管造影等，这些检查各自具有优势和局限性。对血流动力学不稳定的患者应根据其病情合理选择检查方法。例如，B超无创可反复进行，对出血诊断阳性率高，但对损伤血管和脏器定位诊断效果较差。MRI血管造影对损伤诊断正确率高，但花时间相对较长，对出血量大、病情危急的患者不宜应用。导管血

3、管造影对血管损伤诊断准确性最高，可准确显示血管损伤部位和程度，为治疗提供依据，且在明确血管损伤的基础上部分患者可进行血管栓塞治疗，特别是骨盆骨折引起的腹膜后血管损伤，术中腹膜外压迫后进一步行血管造影及栓塞治疗可起到止血效果，选择性动脉栓塞治疗现已成为盆腔腹膜后血管损伤的标准治疗方法。但此项检查花时间较长，不适宜于血流动力学不稳定的患者。多排螺旋扫描层次薄、对腹部脏器损伤定位诊断效果好，CT血管造影（CTA）检查费时少，对血管损伤诊断正确率高，据文献报道血管成像效果接近导管血管造影，因此目前应用广泛，特别适合于严重血管损伤的早期诊断，对怀疑腹部血管损伤的患者且病情不是特别紧急的

4、情况下均应接受此检查［2］。我们近年来应用64排螺旋CT检查显著提高了胸腹部血管损伤的诊断水平。需要强调的是，对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤等可能造成头、胸、腹等多部位损害，CT检查时应作头、胸、腹部全面扫描，以便在诊断胸腹部血管损伤的同时对其他部位伤作出全面诊断，一旦确定诊断需要紧急手术的患者，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充上述检查诊断。　　2合理液体复苏　　对未控制的活动性出血采用什么复苏方法还存在争议，动物实验和临床研究均表明，在创伤出血未有效控制的情况下，大量液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，及组织氧供减少导致代谢性酸

5、中毒等，不仅不能改善患者的病情，反而会加重创伤的病理损害［3］。因此，现主张延迟复苏或限制性液体复苏，即对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上再加强液体复苏，而在短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后再加强液体复苏。　　3正确掌握手术方式　　严重腹部血管损伤因出血迅猛，多数情况下需要紧急手术治疗。腹部血管主要位于腹膜后，传统观念认为腹膜后血肿应采用保守治疗，其理由为腹膜后血肿一旦打开后出血难以控制，而在后腹膜未穿破情况下随着压力增高，血肿有自限作用，但严重的腹部血管损伤失血性休克常因保守治疗而失

6、去抢救时机。近年来随着诊断和治疗技术的发展，改变了原有观念，除非搏动性肾周的血肿、肝后血肿或钝性盆腔血肿等以外，其他血肿均主张手术探查。进腹后先在血肿上方用无损伤血管钳钳夹阻断腹主动脉，剪开侧后方腹膜，将腹内脏器推向对侧显露腹膜后损伤血管。对血管破口可直接缝合修补，如血管部分缺损可用人造血管补片修补，如血管破损严重则需行人造血管移植。骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤不能打开后腹膜，因为一旦打开后无法控制出血，可引起致命性后果。可选择盆壁腹膜前纱垫等材料压迫暂时控制出血［4］，骨盆不稳定者应行外固定架固定，然后行数字减影血管造影及选择性动脉栓塞。　　4血管腔内技术在腹部血管损伤

7、的应用　　近年来血管腔内技术发展较快，在血管损伤治疗中发挥日益重要的作用。应用血管腔内技术治疗腹膜后血管损伤的方式主要有4种：（1）血管栓塞治疗：数字减影血管造影是血管损伤诊断最准确可靠的方法，在确定诊断的基础上，部分病人可应用钢丝圈、明胶海绵等材料进行选择性血管栓塞，如脾动脉、肝总动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。但此方法不能用于栓塞重要的血管及分支。（2）应用球囊阻断出血部位的血管：通过血管腔内技术在出血部位或其近、远端放置不同类型的球囊来控制出血，为进一步的手术赢得时间。（3）血管