2012年肾脏病新进展

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1、四方进展促前行——2012年肾脏病全回顾刘志红章海涛李世军龚德华俞雨生谢红浪秦卫松南京军区南京总医院全军肾脏病研究所肾脏病学在2012年取得了丰硕的研究成果：公布或更新了一系列重要的临床诊疗指南，更好地指导临床实践；重新定义和分类了一些重要的肾脏疾病如膜增生性肾小球肾炎等，进而规范诊疗；部分新技术和新型治疗药物也在临床上开始推广和应用，逐步拓展了肾脏病的诊疗思路。2012年，在众多科研及临床工作者的共同努力下，肾脏病学取得了一系列进展，回顾如下。Part1重要临床诊疗指南的公布或更新2012年，一系

2、列重要的肾脏病诊疗指南被公布或更新，主要包括：（1）改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公布的肾小球肾炎临床实践指南和急性肾损害临床实践指南；（2）美国风湿病学会（ACR）公布的狼疮性肾炎筛查和治疗处理指南；（3）欧洲风湿病联盟（EULAR）及欧洲肾脏病协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同公布的成人及儿童狼疮性肾炎的推荐治疗指南；（4）肾脏病临床实践指南（KDOQI）更新的糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南等。这些指南在全球范围的推广，必将提高全球肾脏病的诊疗水平。KDIGO肾小球肾炎临床

3、实践指南本指南涵盖了原发性和继发性肾小球肾炎，主要内容为：（1）明确了多种肾小球肾炎的治疗指征，规范了治疗方法和疗程；（2）强调了狼疮性肾炎（LN）的治疗必须以组织学改变为基础，以获得临床完全缓解为治疗目的；（3）推荐将氯喹应用于所有LN患者，最大剂量6～6.5mg/kg；（4）以Ⅲ或Ⅳ型为代表的弥漫增殖性LN肾炎的治疗分为初始治疗和维持治疗，推荐使用激素联合环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）作为初始治疗方案；在诱导缓解后，推荐使用小剂量激素联合硫唑嘌呤（AZA，1.5～2.5mg·kg-1·d

4、-1）或MMF（1～2g/d，分次服用）维持治疗。KDIGO急性肾损害临床实践指南本指南确定了急性肾损害（AKI）的定义、分期、预防措施及治疗方法。主要内容为：（1）不推荐使用利尿剂、小剂量多巴胺及重组人类胰岛素生长因子-1（IGF-1）来预防或治疗AKI；（2）不主张使用氨基糖苷类药物行抗感染治疗；（3）呼吁重视造影剂所致的AKI（CI-AKI），对糖尿病肾病及慢性肾脏病（CKD）患者使用造影剂检查时应慎重，推荐使用等渗或低渗碘造影剂，避免高渗造影剂导致的CI-AKI；（4）推荐使用等张生理盐水扩

5、容治疗，不主张口服液体治疗；（5）对于AKI的透析干预治疗，指南虽然没有提出循证医学依据，但认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应紧急进行肾脏替代治疗；（6）推荐对没有活动性出血的患者使用抗凝剂，间断透析的患者应首选低分子肝素，连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者则建议使用枸橼酸盐抗凝；（7）推荐碳酸氢盐作为透析缓冲液，CRRT治疗推荐的液体剂量为20～25ml·kg-1·h-1。KDOQI更新糖尿病与CKD的临床实践指南本指南主要的修订为：（1）糖化血红蛋白A1c（HbA1c）治疗目标为7.0%，以

6、进一步防止微血管并发症如糖尿病肾病（DKD）的发生，但对存在低血糖高危风险的患者不推荐该目标；（2）推荐应用降低低密度胆固醇（LDL-C）的药物，如他汀类药物或他汀/ezetimibe联合治疗，以降低糖尿病和CKD患者（包括肾移植患者）动脉粥样硬化事件的发生，但对正在进行透析治疗的患者，不推荐使用他汀类药物作为初始治疗；（3）修订了对血压正常伴白蛋白尿的糖尿病肾病患者的治疗方法：指南不推荐对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物作为阻止DKD的治疗；但推荐对血压正常、白蛋白尿

7、水平≥30mg/d的DKD高危或进展患者使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂进行治疗。ACR的狼疮性肾炎（LN）诊治指南本指南与KDIGO指南一样，也主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案。建议采用MMF或CTX联合静脉激素对Ⅲ型和Ⅳ型LN进行诱导期治疗，治疗6个月无效时，应采用交叉治疗，如仍然无效，再采用抗CD20单抗或加用钙调蛋白抑制剂进行治疗。EULAR/ERA-EDTA成人和儿童LN治疗指南对于Ⅲ-Ⅳ（A）或Ⅳ（A/C）及伴有（±Ⅴ型）病变的患者，本指南推荐采用MMF或CT

8、X作为初始治疗的首选。对于Ⅴ型LN伴大量蛋白尿的患者，也可采用MMF联合激素进行治疗。初始治疗有效患者，建议使用MMF或AZA维持治疗3年。成人与儿童在治疗方式上没有区别。Part2慢性肾脏病（CKD）诊疗进展首个中国CKD横断面调查研究结果公布2012年3月，北京大学第一医院张路霞等在《柳叶刀》上发表了首个中国慢性肾脏病（CKD）横断面调查研究结果：（1）我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者；（2）受访者中，eGFR<60ml·min-1·1.73