日照基本医疗保险

《日照基本医疗保险》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位（章）—————————————申请时间—————————————日照市人力资源和社会保障局制填表说明一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。(如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报)。二、申报单位需同时附以下材料：1、申请书（医疗机构基本情况简介）；2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（同时报电子版）；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件；4、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料；5、人力资源社会保障管理

2、立户手册及申报上月社会保险缴费单原件和复印件；6、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件；7、门诊医疗机构提供工作人员劳动合同复印件；8、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。以A4纸张标准，将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后，一式两份装订成册。基本情况单位名称单位地址法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位电子邮箱开户银行及帐号职工总人数签定劳动合同人数资格情况执业许可证登记号所有制形式医疗机构类别经营性质编制床位实际床位医疗机构评审等级服务对象诊疗科目有效时间自年月

3、日至年月日参保情况人力资源社会保障管理立户号码参保时间已参加险种养老□医疗□失业□工伤□生育□各险种参保人数养老医疗失业工伤生育是否配有医疗保险联网即时结算所需设备是□否□申请定点类型住院定点□门诊定点□卫生技术人员构成情况人员类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士（师）医技人员合计按医疗机构基本标准应配置人数科室设置门诊科室住院科室科室床位数科室床位数科室床位数大型医疗仪器设备清单设备名称规格型号产品标准生产厂家价格（万元）启用时间收费标准上年度收支情况门诊诊疗人次（人）次均门诊费用（元）住院人数（人）次均住院费用（元）人均住院费用（元

4、）平均住院日床位使用率其他说明：大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。医疗机构卫生专业技术人员花名册姓名性别身份证号码职称医师资格证书号码医师(护士)执业证书号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生专业技术人员包括：医护人员和医技人员（按医生、

5、护士、医技人员依次填写）。医疗机构从事医疗保险管理人员名单姓名性别职务专业专（兼）职工作岗位联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报受理与现场考查情况审核资料目录实地查看内容1、申请书；2、执业许可证正副本原件、复印件；法人（负责人）身份证复印件；上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量；3、

6、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料；4、人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件、复印件；医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件；1、单位名称2、单位地址3、医疗机构科室设置4、医疗机构床位情况5、聘用人员情况6、大型医疗仪器设备7、医疗保险联网结算所需设备8、医疗收费价格管理9、其他所属地医疗保险经办机构评估情况受理时间市医疗保险经办机构评估情况复核时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果实地查看人实地查看人查看结果查看结果评估意见负责人

7、：（单位盖章）年月日确认意见负责人：（单位盖章）年月日资格评定与确认评定医疗机构资格：诊疗科目：服务对象：诊疗项目：服务设施：大型医疗设备：评定人签字：年月日确认意见：负责人：（单位盖章）年月日批准机构名称批准文号和日期资格证资格证编号发证日期变更记录变更时间变更事项经办人备注