老年人永久性房颤的抗凝治疗循证医学进展

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1、老年人永久性房颤的抗凝治疗循证医学进展作者：李艳兵，戚龙，温国政，潘永良，张洪存，焦春敬，李京芬【关键词】老年；房颤；抗凝　　［摘要］随着人口的老龄化及房颤发病率的上升，心源性缺血性卒中事件的发生已经成为老年人的死亡率、住院率上升和生活质量下降的比较重要的影响因素。本文综述了近年国际上关于永久性房颤病人的抗凝治疗的临床试验。　　［关键词］老年；房颤；抗凝　　［Abstract］Theprevalenceofatrialfibrillationisincreasingfolloportantfactortoeffecteldersconditi

2、on，includingthemorbidity，mortalityandqualityoflifefortheeldersboembolicevents.Thisarticlehasreviealatrialfibrillation）、持续性房颤（persistentatrialfibrillation）、永久性房颤（permanentatrialfibrillation）［2］。所谓阵发性房颤是指能够自行终止的房颤，持续性房颤是指不能自行终止但可以通过医疗行为干预而转复为窦性心律的房颤，永久性房颤是指既不能自行终止也不能转复为窦性心律的房

3、颤。房颤的持续存在使缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生显著增加。与窦性心律的人群相比，患有房颤的病人发生卒中的风险增加了6倍，死亡的风险增加了2倍，那些有风湿性心脏病的患者发生卒中的风险增加18倍［3］。老年人有更高的血栓栓塞风险，超过50％的房颤病人年龄大于75岁［4］。在Framingham研究中，由于房颤而发生栓塞事件的几率50～59岁同80～89岁的病人相比为1.5%比23.5%［3］。且房颤的病人比没有房颤的病人发生卒中后死亡率高、住院时间长、致残率高［5］。许多权威的心脏病学专业组织（ACC/AHA/ESC/CCS）对房颤患者进行了

4、危险分层：(1)高危：高龄（大于75岁）、有脑卒中史或TIA发作史、高血压、中重度左心衰、二尖瓣狭窄、瓣膜修补术后，具备上述之一。(2)中危：年龄在65～75岁、糖尿病、冠状动脉病（CAD），具备上述之一。(3)低危：无高、中危险因素［6~8］。对于房颤病人应用抗凝药物就要根据患者的年龄、并发症、心功能状态及并存的危险因素来进行选择。美国心胸内科医生协会(ACCP)第7次会议［9］对房颤患者的抗凝治疗的药物选择推荐为：(1)年龄小于65岁低危永久性房颤病人，选用阿司匹林或不需抗凝治疗；(2)65～75岁不合并其他危险因素的永久性房颤病人选用阿

5、司匹林；(3)合并中、高危险因素的永久性房颤病人选用华法林。下面就各种药物的临床应用进展做一综述。　　1阿司匹林　　国外6项试验荟萃分析表明，与不抗血栓治疗比较,阿司匹林对于预防房颤患者栓塞事件的发生率降低了21%［2］，对于房颤患者栓塞事件的预防只有中等的保护作用,疗效不像华法林那样可靠,但阿司匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的保护作用［10，11］。但是在AFASAK试验、BAATAF试验和EAFT试验中［12~14］，房颤病人所用阿司匹林剂量为75mg/d，显示脑卒中的发生率与安慰剂组比较差异无显著性。SPAFI所用阿司匹林剂

6、量为325mg/d，结果显示阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％［15］。由此可见，对于房颤病人应用阿司匹林剂量的选择尤为重要。因此，对于单纯房颤病人（低危人群），1年内发生栓塞的比例为1％，这些病人很少能从抗凝治疗中获得益处［16］，建议这样的病人在没有禁忌证的情况下选用阿司匹林抗凝，剂量为325mg/d。同时，对于占房颤患者的40％有中、高危险因素但有华法林应用禁忌证的病人也可以选择阿司匹林进行抗凝治疗。　　2华法林　　华法林是一种最常用的口服抗凝剂。回顾性荟萃分析显示华法林能将非瓣膜病性房颤患者脑卒中的发生率从4.5%下降到1.4%

7、［2］。心房颤动患者选用华法林进行抗凝治疗同安慰剂组比较使发生血栓栓塞的危险性降低61%［17］。而华法林与阿司匹林比较,应用华法林者发生脑卒中的危险性比应用阿司匹林者下降约30%～48%［13］。在SPAFⅡ研究中，将阿司匹林和华法林预防缺血性脑卒中的作用进行比较，结果显示，尽管华法林治疗效果优于阿司匹林，但出血并发症的发生率也增加［18］。但此试验将国际标准化比值(INR)调定范围定在2.0～4.5。在SPAFⅢ研究中［19］，华法林调定剂量将国际标准化比值(INR)调定范围定在2.0～3.0，则主要出血事件同阿司匹林组无明显统计学差异。

8、两项将INR范围规定在1.4～2.8（平均INR为2.0～2.1）的随机试验，发现发生缺血性栓塞的相对危险性大幅下降。在一项曾经出现过脑卒中或TIA的病人中将INR