房颤抗凝治疗的现状与进展

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1、房颤抗凝治疗的现状与进展【关键词】房颤房颤（ＡＦ）是临床上最常见的持续性心律失常，罹患人口约１%，其发病随着年龄的增加而增加，在７０岁以上的人群中已达７%～８%，房颤除引起临床症状和影响生活质量外，还引起严重的并发症，最严重的是脑栓塞。在美国每年的发生率是４.５%[1]，在所有中风病人当中，有１５%是由于房颤所引起，在８０岁以上的个体中，房颤是独立致病原因[2]，而且房颤所致的中风症状更严重，是房颤致死致残的最主要原因之一[3]。因此对房颤病人的抗凝治疗十分重要。1房颤抗凝治疗的现状ATRIA研究表明，美国房颤适合抗凝治疗的患者中，55岁以下、55

2、～64岁、65～74、75～84岁以及85岁以上患者华法令的应用率为5５%。然而，在对中国部分地区房颤患者的回顾性调查中，住院患者抗凝治疗率仅6.6%[4]；胡大一等在中国人群所作的流行病学调查资料表明，房颤患者抗凝治疗率仅2%，可见在中国对房颤患者抗凝治疗的推广和普及任重而道远。在过去的十几年里，对房颤的抗凝治疗进行了广泛研究，目前，华法令的抗凝效果已经得到公认，有关的临床试验已经证实华法令在房颤相关的中风中的有效作用，比较试验发现，华法令的抗凝治疗的结果使得房颤相关性中风的危险减少６8%，总死亡率下降33%[5]。然而试验同时发现华法令治疗使得

3、病人出血的危险从1.0%增加到1.３%（每年）[6]。由于华法令存在治疗窗口窄，伴有出血并发症及必须定期监测血指标等缺陷，使得其在临床应用中受到限制。人们试图寻找更加安全有效的药物达到抗栓的目的。积极评价抗凝治疗的适应证和强度，对于有效预防脑卒中，减少出血并发症，提高患者服药依从性具有重要意义。AFFIRM研究建议对所有房颤患者，以及虽然恢复并维持了窦性心律，但存在脑卒中危险因素的患者都应给予持续抗凝治疗[7]。目前一致的认为是应根据危险分层来选择合适的抗凝治疗。瓣膜病性房颤患者应积极主张用华法令抗凝（有禁忌证者除外），使InR稳定在2～3之间。近

4、年来，非瓣膜病性房颤患者有逐年增高的趋势。关于非瓣膜病性房颤患者，美国胸科医院关于慢性房颤患者抗凝指南指出：对于小于65岁，无高血压病、栓塞病史、近期心力衰竭病史的房颤患者，使用阿司匹林300～325mg/d，对于预防栓塞并发症即安全又有效，而对于大于65岁特别是75岁以上，先前存在基础心脏病或危险因素（缺血性脑卒中病史，高血压者，糖尿病，心力衰竭等）的房颤患者应给予华法令治疗（有禁忌证者除外）。另外美国ACC/AHA制定的房颤抗凝治疗指南指出：脑卒中高危因素的患者InR应控制在2～3之间，年龄超过75岁，出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌证的患

5、者，InR应控制在2～3之间。在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。目前尚无充分的证据显示，房颤中应用低分子量肝素或其它抗血小板制剂有益，而且尚无国人预防血栓发生的最佳InR值的研究，一般认为，InR值应调整在2.5左右，既可预防血栓，又可减少出血并发症。十五期间，针对我国人群房颤的发生率，流行病调查及危险因素的分析等，以胡大一教授为主的课题组开展了多中心大样本的的调查研究，目前已初见成果[8]。2房颤抗凝治疗新进展近年来随着抗血小板制剂的发展，人们试图通过独立应用或联合应用抗血小板制剂的方法来达到减少房颤患者栓塞事件发生率。临床试验表明，阿

6、司匹林—血栓素途径抑制剂（７５～３２５mg/ｄ）和噻氯匹啶—ＡＤＰ受体拮抗剂（２５０ｍｇ、Ｂｉｄ）均为有效抗血小板药物，能显著减少缺血性事件的发生。但噻氯匹啶因具有严重的不良反应而在临床应用中受到限制。血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂静脉用于冠脉介入治疗的患者中已显示减少早期事件发生率，但长期口服治疗并无益处，甚至增加死亡率[9]，而新一代ＡＤＰ受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）被大型临床试验证实为很有前景的抗血小板药物。另外其它一些抗凝剂如直接凝血酶抑制剂、因子Ｘ抑制剂等在房颤抗凝治疗中的应用也在逐渐展露头角。2.1阿司匹林阿司匹林具有较好的抗动脉血栓

7、的作用已经被肯定，但对其预防静脉血栓的作用则说法不一，大多数认为其无效。但ＳＰＡＦ的试验结果提示：阿司匹林组（３２５ｍｇ/ｄ）比安慰剂组减少了４２%的栓塞发生率，Ｐ＜０.０１，最近的试验又表明阿司匹林对血液淤滞有关的血栓事件同样具有保护性作用[10]。在ＰEＰ对比试验中，阿司匹林组病人深静脉血栓和肺动脉栓塞的危险减少了３６%，从而否定了抗血小板制剂对静脉血栓无效的观点，从而提示抗血小板制剂有可能可用于房颤抗栓治疗。有试验显示了阿司匹林可以使中风的危险减少２２%，同时出血的危险没有增加[11]，但目前已有的阿司匹林与华法令的对比试验显示，阿司匹林预防

8、房颤血栓的作用不及华法令，华法令使中风危险下降了６８%，而阿司匹林为３６%，几乎相差一半。由于存在种族差异，我国患者对于阿