房颤的抗凝治疗医学幻灯片

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1、房颤的抗凝治疗房颤的发生率60岁后每10年增加1倍房颤的危害栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％心功能（心动过速性心肌病）主要内容血栓形成机制与治疗策略口服抗凝药的临床应用血栓三要素：血管、凝血因子、血小板，凝血酶是三者的纽带胶原组织因子凝血酶血小板激活凝血酶原ADPTXA2凝血瀑布血栓

2、纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428内皮损伤止血与血栓形成白血栓“动脉血栓”红血栓“静脉血栓”高流速低流速纤维蛋白红细胞红细胞纤维蛋白血小板血小板房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因动脉血栓与静脉血栓的差别内源性凝血途径外源性凝血途径DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;

3、51:50819–50832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48凝血共同途径VIIa组织因子XaIXaVIIIaVaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活凝血酶在凝血机制中起着核心作用XIaXIIa正常凝血机制内源性凝血途径外源性凝血途径组织因子IIaVIIXIXII纤维蛋白原纤维蛋白XIa抗凝血酶肝素类华法林*抗凝血酶磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群阿加曲班水蛭素VIIaXaIXaIIaXIIa传统与新的抗凝血药物及其作用靶点主要内容血栓形成机制与治疗策略

4、口服抗凝药的临床应用ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)ACTIVE研究计划:3项试验有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)无ACTIVEI的排除标准部分析因设计01234累积危险比HR=0.89P=0.0140.00.10.20.30.4年安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林ACTIVEA结果：主要终点卒中、非

5、中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管死亡TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-7801234累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA结果：卒中TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78ACTIVEW结果：主要终点卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管死亡累积危险比年3.93%/年5.60%/年RR=1.44P=0.0003氯吡格雷+阿司匹林Th

6、eACTIVEWritingGrouponbehalfoftheACTIVEInvestigators*Lancet2006;367:1903–12ACTIVEW结果：卒中或栓塞累积危险比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年华法林的药理作用及使用方法首次使用华法林的剂量为5~20mg,此后每天的维持剂量为2.5~7.5mg开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子量

7、肝素调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0华法林的使用方法华法林3mgqd5天检测INR（2.0-3.0）INR<2.0华法林3mg3mg3mg4.5mgqdINR>3.0华法林1.5mg1.5mg1.5mg3mgqd1周后查INRINR维持2.0-2.5后，华法林用法不变，INR检测间隔延长至2周或4周1，INR稳定者1-3个月复查CYP2C9基因型华法林剂量（mg）CYP2C9基因型华法林剂量（mg）华法林代谢关键酶CYP2C9等位基因与平均每天需要华法

8、林的剂量与野生型CYP2C9*1等位基因相比：CYP2C9*2等位基因减少清除大约30%，CYP2C9*3等位基因减少清除大约80%CYP2C9*2和CYP2C9*3在欧洲美国人更常见分别12%和8%，在亚洲人和非洲美国人更少见CYP