项目顺序编号

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1、项目顺序编号：大厅受理编号：申报企业所属产业：项目所属行业：2015年深圳市公共技术服务平台项目资助申请书项目名称：申请单位：（盖章）单位地址：项目负责人：联系电话：项目联系人：联系电话：电子邮箱：传真：单位网址：申请日期：年月日深圳市经济贸易和信息化委员会二○一五年承诺书本单位（人）承诺遵守《深圳市公共技术服务平台项目资助申请指南》以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出如下承诺：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责，并与上报市统计部门数据口径一致。如有虚假，本单位依法承担

2、相应的法律责任。2、本单位承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件，严格落实安全生产主体责任。如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为，本单位自愿承担相应责任。3、本单位（人）同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开，对依法审核或者评审过程中公开的信息，由审核工作人员和评审专家承担保密义务，深圳市经济贸易和信息化委员会免予承担责任。4、本单位承诺不存在到期未申请验收或者验收未通过的项目，所申报项目无下列情形之一：（1）知识产权争议；（2）已获得政府投资或市级财政性专项资金资助或奖

3、励。5、本单位承诺不委托中介机构申报该项目。6、本申请材料仅为申请深圳市经贸信息委相关产业扶持计划制作并已自行备份，不再要求深圳市经济贸易和信息化委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）个人签字：办公电话：移动电话：(单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)单位基本情况单位名称单位地址注册时间注册所在区组织机构代码行业码所属行业提供标准和选项所有制性质提供标准和选项注册资本实收资本国税登记证号地税登记证号营业执照注册号或商事登记证号经营范围主要产品或服务单位简介（限600字

4、以内）申报项目简介（限600字以内）单位专业资质（注明颁发资质的专业机构名称）市政府资助概况近三年所获市级资助概况项目名称项目执行期限资助时间资助部门资助金额（万元）是否完成验收及时间三、人员基本情况　法定代表人基本情况及主要个人简历姓名出生年月最高学历专业联系电话联系手机身份证号码序号主要股东名称出资金额（万元）股份比例（%）12345……四、单位财务状况(单位：万元)（另单独上传下列3个年度的会计报表：资产负债表、损益表、现金流量表，当年提供最近季度会计报表）指标2013年2014年2015年全年

5、预测营业收入其中：主营业务收入主营业务收入增长率（%）净利润其中主营业务利润主营业务利润增长率（%）总现金流量净额经营活动现金流量净额纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其它税总资产其中：固定资产总额净资产资产负债率（%）政府借款金额到期未还的政府借款额团队情况（单位人员结构学历博士硕士本科大专职称高级中级初级岗位研发人员管理人员单位是否由海外留学归来人员创办是/否海外留学归来人数项目负责人姓名最高学历学历专业职务出生年月身份证号工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等项目核心人员姓名最高学历学

6、历专业职务出生年月身份证号工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等项目核心人员姓名最高学历学历专业职务出生年月身份证号工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等六、项目实施的背景、意义及实施内容（限1500字之内)1、项目实施背景：2、项目实施必要性及建设依据：3、项目建设内容与及目标：4、项目预期经济和技术指标（销售量、营业收入、纳税额等）：5、项目预期社会效益（增加就业、节约资源、促进民生等）：6、其他需要重点说明的情况：七、项目实施基础(限1000字之内)1、场地和现有设备：2、人员：3、资金：4、技

7、术保障：5、项目现阶段描述：八、项目实施进度填写要求：1.在项目实施期内（项目实施年限最长不超过2年，如属特别约定的重大项目，最长不超过3年）每一阶段应该实现的具体目标，包括时间进度安排、实施目标、资金使用计划等。2.目标应清晰、正确，进行定性或定量描述。阶段起止时间目标实施内容第一阶段年月日至年月日第二阶段年月日至年月日第三阶段年月日至年月日……九、项目经费(单位：万元)备注：项目资助标准为不超过平台项目核定投资总额的50%，单个项目资助最高不超过500万元。核定投资总额基本原则，包括固定资产投资金

8、额不低于项目投资总额的70%，固定资产投资中的仪器设备（包括专用软件）金额不低于投资总额的60%。资助资金只用于项目所需仪器设备（包括专用软件）的购置，一次性无偿拨付，专户管理，专款专用（摘自申报指南，以指南为准）。项目总投资申请市财政资助额项目经费支出明细序号预算支出类别详细说明计算依据、过程等备注1人员费2设备费（1）购置设备费（2）设备改造与租赁费3软件或服务购置费4应用推广费5外协开发费6差旅费7会议费8国际合作与交流费9出版/文献/信息传播/知