转子下内翻截骨术治疗perthes病术后髋臼和股骨近端重塑的研究

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1、密度不均的密度增高影；⑤2～3年的碎裂期(恢复期)：X线片上示硬化区和疏松区相间分布，股骨颈变短并增宽，干骺端出现骨质疏松或囊性变。⑥愈合期后遗症期：软骨下新骨形成是愈合期开始的标志。修复与再生一般始于股骨头中一tl,，然后向内外侧扩展。股骨头透亮区渐由编织骨填充。后遗症期，此期病变己稳定，股骨头密度趋向均匀一致。此期股骨头的塌后形状是否恢复正常是评价预后的重要依据。研究显示不论治疗与否，除青春期发病外完全的血运重建都会发生【8J-。即便如此，如果不予以及时的干预治疗，疾病愈合时股骨头和髋臼会发生不同程度的破坏，这种破坏程度决定了疾病的远期结果【9,10】。

2、一期愈合后的重塑可能导致结果的进一步改善。相反，已经在疾病的进展期开始的任何异常的生长可能导致结果的恶化，甚至从疾病愈合至骨骼生长完全停止期间仍会进展【¨】。由于病因不明，目前的治疗主要着眼于减轻临床症状、改善髋关节功能、阻止、延缓股骨头畸形和退行性骨关节炎等不良预后的发生。而达到这一目标的途径就是改善髋臼对股骨头的包容。儿童股骨头无菌性坏死的治疗出发点是改善髋臼对股骨头的包容，改变股骨头负重力点和降低骨内压，目的是把具有塑形潜力的股骨头骨骺完全置入髋臼内，恢复股骨头与髋臼的“同心圆”关系，利用髋臼对股骨头的生物塑形作用，塑形出一个正常或接近正常的股骨头。目

3、前儿童股骨头无菌性坏死的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要用于发病年龄小于6岁，临床分型CatterallI、II型，或外侧柱A型，或SalterA型的患儿，无临床及X线危象征，股骨头受累轻。保守治疗的方法有石膏外固定、外展位牵引、外展支架牵引或矫形器、口服药物对症处理等。然而目前手术治疗指征并不十分明确，手术适应症及手术方法尚存在争议。临床医生多根据患者的影像资料和个人的临床经验制定手术方案，手术方案的选择带有一定的盲目性。研究显示儿童股骨头无菌性坏死的预后和发病年龄、性别、股骨头的受累程度(Salter．Thompson和catterall

4、分型)、股骨头的塌陷程度(Herring外侧柱分型)、干骺端囊性变、髋臼畸形、股骨头半脱位、干骺端反应等有关【l2’13J。各种预后因素对疾病预后的影响尚存在争议，以及对手术治疗时机选择的指导作用也不明确。一些多中心前瞻性研究结果显示在病情较重的患者中包容手术治疗较保守治疗能够获得更好的远期效果[14,151。儿童股骨头无菌性坏死的手术治疗方法包括包容手术和非包容手术。非包容手术包括滑膜切除术、血管植入术(在股骨头颈交界处钻孔，血管植入，以减轻骨内压，增加头骺的血运，常用旋股外血管单根或多根血管束植入)、开窗减压术、带肌蒂、带血管蒂骨瓣移植术。目前对上述几种

5、手术有很大争议，现在已不再单独应用于儿童股骨头无菌性坏死的治疗，常与股骨近端内翻截骨术结合应用。包容手术主要包括股骨近端内翻截骨术、骨盆截骨术、骨盆与股骨近端内翻联合截骨术、髋臼架盖术。晚期(再生期)病例、无法包容病例、包容治疗未达包容目的病例的治疗很困难。此时应考虑行姑息性手术，如Chiari截骨术、外侧架盖术、关节内凿骨术、外翻截骨术。关于手术方案的选择一直存在争议，长期以来一直以骨科医生的经验和影像学资料做出判断，选择不当会导致手术效果差，术后出现关节僵硬、疼痛症状加重和较早出现骨性关节炎等，最终致必须行全髋关节置换术。由此可见正确的手术方法和时机的选

6、择非常重要，然而目前尚无统一的手术标准。目前对儿童股骨头无菌性坏死的疗效评价标准尚不统一，不同手术方法甚至同一种手术方法报道的疗效差异较大，这给临床医生的选择带来了困难，因此制定标准的疗效评价标准非常重要，为此国内外学者也做了大量工作。文献报道评价标准，分为三类：1)临床评价标准，即根据患者的临床表现，如患者的症状、髋关节的功能活动等做出的评价，如Harrishipscore、Iowahipscore、short-form36、Mckay标准等；2)影像学标准，即根据患者的影像学形态做出的评价标准。如Mose法、Stulberg法、Oreen法、髋臼指数(A

7、HI)等；3)综合评价标准，即将临床评价与影像学表现相结合的评价方法。根据结合方法又分为两类：一是将患者的临床症状、髋关节功能、x线表现相结合的评价方法。二是将患者的临床症状、髋关节功能、X线表现等以不同的权重分别予以评分再相加的评价方法(积分法)，如五项十分法、十项二十分法、邸建德评价标准、刘尚礼评价标准等。已有研究表明多数患者影像学表现和髋关节功能并无显著相关性‘16,17,18]，只有当大转子上移高达髋臼缘，肢体短缩大于2cm或有明显半脱位伴双头畸形时，才会出现明显的临床症状。单纯的临床或影像标准难以对手术效果及其预后做一个全面的评价，为全面和客观的评

8、价儿童股骨头无菌性坏死的远期疗效，国内外学者提出了多