呼吸机相关性肺炎的干预和护理

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1、呼吸机相关性肺炎的干预和护理洪诗慧（安徽医科大学第一附属医院呼吸内科230002）【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0216-02第一节呼吸机相关性肺炎的概念呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia）是指经气管插管行机械通气48h以后而发生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实者。VAP是重症监护室病人院内获得性感染的主要病因。据文献报道，国外VAP发

2、病率达9%〜70%，病死率高达50%〜69%,国内有医院调查，发病率为43%,病死率为51%,且机械通气时问每延长Id,肺炎的发病率增加1%-3%病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及病人的生命。需做好相关护理措施，以更好地预防和减少VAP的发生。一、VAP诊断标准①使用呼吸机48h后发病。②与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和（或）条件之一者:血白细>10×109/L,或4×109/L,伴或不伴核左移

3、;体温>97.5°C,呼吸道有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病原休。二、导致VAP的相关因素（一）呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入机械通气时人工气道的建立，气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要的屏障，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能。其导管木身还可成为细菌粘附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。另外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性。聚集在门咽部的分泌物顺着插管进人声门之下，在气管导管气囊周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加下呼吸道吸人和感染机会。研宄表明，

4、在气管导管充气套囊周围分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。（二）与药物治疗相关的因素①抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因，广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖，给VAP的治疗带来闲难;②免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损；③防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流，即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。（三）体位的影响病人仰卧位增加了细菌吸人和下呼吸道定

5、植的危险性。肺的血流分布随体位变化而变化，气体和血流关系甚至气体交换率都受体位变化的影响。机械通气病人尽管保持适当的气囊内压，同样冇发生误吸的危险。当病人持续水平仰卧位吋。气管内插管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流。临床证明，平卧位及保持长吋间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲II平卧的病人。仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素。（四）呼吸机管路的污染1.呼吸机管路是细菌寄居的重要场所机械通气病人吸人加热、加湿的气体和呼出气体与机械通气

6、管路和环境的温差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌的污染。由于机械通气使呼吸机管路与病人的呼吸道形成了封闭式环路，如果呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与vAP发生之间的恶性循环。据实证查询，机械通气数小吋后呼吸机管道系统就被污染，管道采样标本的培养奋细菌生长，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfU/ml;下呼吸道分泌物或痰培养结果存在一致性，下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内。2.呼吸机管道更换周期的影响在临床工作中。呼吸机管道的

7、更换一直被当作是切断外源性感染的重要途径。在无菌操作下插人气管插管形成一个密闭的呼吸冋路，更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性，就可能造成污染，1994年美国疾病预防控制中心对此进行了修改，提出更换频率不少于48h,临床表明，呼吸机管道更换过频使VAP的发生率增加。（五）环境和医护人员的手交叉感染1.空气病房内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒。较小气溶胶微粒<小于5um在7气悬状态下做Brown式运动，能进人下呼吸道和肺泡。加之松用机械通气的病人免疫功能多较低下，则易发生VAP。2.手关于医护

8、人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进人下呼吸道引起VAP。另外，多个病人的吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。三、护理措施（一）环境管理严格管理制度，限制探视;病房定吋通风，保持室内空气清新、湿润，室温24-26°C，湿度50%-60%,紫外线照射每天I次，按照国家卫生部《消毒技术规范》规定:空气菌落<200cfU/m&SUp3;，每月检测1次;用含氯