德国医疗保险制度及其启示

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1、德国医疗保险制度及其启示摘要：德国建立了完善的医疗保险制度，该制度将竞争机制引入法定医疗保险中以激励疾病基金，通过自治协会的管理制度与谈判机制来解决各主体间的纠纷，并实行适度的政府监督。中国可以借鉴德国医疗保险制度，在基本医疗保险中引入适当的竞争机制，完善谈判模式，并改革政府监管机构。关键词：德国；医保制度；启不中图分类号：F840.684；F112文献识别码：A文章编号：1001-828X(2016)016-000-021993年，德国为应对快速增长的医疗费用、人口老龄化等问题，相继出台了一些改革医疗保险的法案，其

2、中2007年的《法定医疗保险-竞争加强法》(GKV-WSG,以下简称《加强法》)的实施，使德国自此建立了覆盖全体居民，高效低成本的，被认为世界上最为先进和完善的医疗保险和服务管理制度。一'、疾病基金与商业医疗保险德国医疗保险分为法定医疗保险和商业医疗保险，分别有疾病基金与商业保险公司负责提供。德国的疾病基金提供的法定医疗保险覆盖德国人口的90%,另外10%投保于商业医疗保险［2］。疾病基金的内部管理结构主要包括管理委员会和理事会。作为投保人的居民与其雇主选举相同人数的居民和雇主代表组成疾病基金的管理委员会，其主要职责

3、包括制定疾病基金的自治章程、选举和监督理事会、编制预算等。再由管理委员会选举不超过3名的专业全职人士组成理事会，负责疾病基金的日常运营管理，并对外代表疾病基金，并影响疾病基金的重大决策。这种劳资自治模式让居民参与疾病基金的管理，有效缓解了居民与疾病基金的矛盾。德国的商业医疗保险不仅限于作为补充医疗保险，商业医疗保险与法定医疗保险起到了同等的医疗保障作用，是一个独立的保险制度。需要指出的是由于商业医疗保险以利益最大化为原则，比法定医疗保险有更多的保障、更个性化的服务和更高效的运营模式，有更强的竞争力。因此《加强法》将早

4、已存在于疾病基金间的竞争机制扩展到商业医疗保险领域。商业医疗保险加入疾病基金间的竞争，作为医疗保险领域的一条鲶鱼，对法定医疗保险形成更大的竞争压力，迫使经营法定医疗保险的疾病基金提高自身的经营效率和服务质量。二、专业协会的自治管理1.全国法定医疗保险基金协会德国各种疾病基金均通过协会达到自治管理的目的。根据《加强法》成立的全国法定医疗保险基金协会作为自治管理的公法法人，是所有医疗保险基金在联邦层面的代表。其在各疾病基金之间进行有效的协调，并代表疾病基金方表达利益诉求。德国的16个州都设立州疾病基金协会，疾病基金通过所

5、属的州疾病基金协会参与全国法定医疗保险基金协会表达疾病基金的声音。全国法定医疗保险基金协会所做出的决定和签订的协议，作为其成员的州疾病基金协会和各疾病基金必须遵守。2.医疗服务提供方及其协会德国医疗服务提供方有医院、医师、药剂师和牙医，各自都成立了具有自治性质的协会，联邦层面上的协会分别有：全国医院联盟、全国医师协会、全国医药委员会和全国牙医委员会。这些联邦层面的协会都代表各自成员的利益对外进行价格、薪资等方面的谈判，进行经验交流以促进医疗技术进步；对内监督各自成员的职业道德和医疗服务治疗，推广现代化、有效的医疗技术

6、；同时也参与医疗领域的法律制定和伦理学方面的讨论。此外，各州的医疗服务提供方协会与各州的疾病基金协会就服务费用补偿和支付方式展开谈判。1.联邦联合委员会联邦联合委员会是联邦层面上最高级别的自治性组织，其成员包括全国法定医疗保险基金协会、全国医院联盟、全国医师协会、全国牙医委员会和全国医药委员会。该委员会由13名委员组成，其中5名委员来自全国法定医疗保险基金协会、5名委员来自医疗服务提供方和3名独立委员。根据《加强法》的规定，联邦联合委员会的主要职责是为医疗服务方的医疗质量提供规范性标准；为法定医疗保险服务的新治疗方式

7、和治疗路径提供分类依据；组织疾病基金和医疗服务提供方进行相应谈判。这样一来，联邦联合委员会的作用愈发凸显，逐渐成为了一个跨部门的协商机制。2.集体谈判模式德国的集体谈判模式中，谈判主体包括联邦和州的医院协会、医师协会、医药委员会、牙医委员会以及州疾病基金和全国法定医疗保险基金协会，这些谈判主体在联邦联合委员会的组织下针对医疗卫生的服务费用、价格和质量等方面达成统一协议，集体达成的协议对各协会的成员都具有约束性。相较以往的单个疾病基金与单个医疗服务方之间不对等的谈判，联邦联合委员会为医疗保险方和医疗服务方提供了一个更加

8、公平有效的谈判平台。三、政府部门的职责在德国，无论是联邦政府还是州政府都不参与医疗保险的具体事务，其主要职责仅限于制定法律框架、制定医疗卫生事业的发展计划和实施有效的监管。联邦政府主要通过联邦卫生部负责监管医疗保险领域。联邦卫生部的主要职责是研宄医疗保险相关法律的修订，为议会制定医疗保险相关法律提供建议；负责医疗保险相关法律的执行；审批疾病基金