夜间易发生断指再植术后血管危象的原因探讨及其处理

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1、夜间易发生断指再植术后血管危象的原因探讨及其处理[摘要]对20例断指再植术后发生血管危象的患者进行临床观察，发现断指再植术后72h内是血管危象高发期，在此阶段内尤以夜间血管危象发生率最高，与血管吻合技术、断指条件有关，现主要对神经生理因素、外界因素以及相应处理对策进行探讨，以期降低夜间血管危象的发生率。[关键词]断指再植；夜间血管危象　　　　对我院2007年2月～2008年2月断指再植术后发生血管危象的20例临床病例进行分析，发现断指再植术后72h内是血管危象的高发期，在此阶段内尤以夜间发生率最高

2、。　　1临床资料　　20例中男17例，女3例，其中食指5例，中指3例，环指7例，小指5例。发生血管危象的时间均在术后72h内，除2例发生在白天，余18例均发生在夜间，时间分布是23:00～1:002例，1:00～3:009例，3:00～5:007例。20例中手术探查9例，其中动脉栓塞4例，静脉栓塞2例，余为动脉痉孪。经积极处理，20例中再植指成活18例，失活2例。　　2讨论　　2.1神经生理因素及其处理对策　　2.1.1神经因素夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，易发生痉孪，所以导致动脉危

3、象再植手指动脉栓塞的发生时间与动脉痉孪大体一致，易发生在术后72h内。动脉栓塞的发生，一部分是由血管吻合技术所致，另一部分是由迷走神经兴奋引起的，以术后24h内最为多发。而72h以后的动脉栓塞大都是局部血肿、指体过度肿胀压迫或感染刺激引起的。一旦发生动脉危象，立即静脉推注及断指根部肌内注射罂粟碱各30mg,每6小时1次，同时检查并加强保暖措施，提高室内温度至25～28℃[1]。若用药后半小时无缓解则应立即探查指动脉，必要时切除吻合口重新吻合。如在48h后出现危象，一般不做手术探查。此时应放平患肢，

4、静脉用尿激酶100000U,2次/d，加大血管扩张剂山莨菪碱的用量，静脉滴入双嘧达莫等药物，并加强综合护理。　　2.1.2血流动力学因素术后血流动力学变化导致静脉血栓形成，因静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉孪，故静脉危象多为静脉栓塞。术后由于血管内膜受损，内皮下胶原暴露发挥强烈的促凝作用，激活XII因子，启动内源性凝血系统，促使血小板粘附在损伤的内膜表面，释放ADP,ADP又进一步加强血小板的互相粘集。此外，损伤内膜能释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成[2]。再

5、加上夜间进食、饮水、输液量减少，血液浓缩则更易形成血栓。所以再植术后需及时输液、输血、补充血容量，夜间给予低分子右旋糖酐500ml缓慢维持静脉点滴[3]。　　2.1.3激素因素至于激素水平的变化影响“三抗(抗凝血、抗痉孪、抗感染)”用药疗效，除生长激素等小部分激素外，大部分激素的分泌水平均表现为夜间尤其是凌晨分泌减少。而激素水平的降低可以抑制药物的有效吸收，即便同等剂量的“三抗”药物在规定时间应用，疗效与白天相比也是有差别的。按生理因素变化给药，能够提高疗效。在临床上，常规每日口服阿司匹林3次，严

6、格执行每日1:00、9:00、17:00给药[4]，要求严格把握给药时间，平衡由于激素水平下降引起的药物吸收降低生理变化。　　2.2外界因素影响及其处理对策　　2.2.1疼痛因素白天医护人员的治疗、亲友的问候、病友的交流使病人注意力分散，忘记了疼痛。夜间安静使患者的注意力集中到患指，而感到疼痛。疼痛又使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩。夜间患者主诉疼痛，立即给予镇痛药，必要时短时、间断给药。目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取

7、预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[5]。　　2.2.2吸烟因素陪床人员夜间吸烟，烟草中含有的尼古丁使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子[6]。动脉痉挛可导致动脉危象而引起再植指坏死。向病人说明吸烟的危害性，做好患者及陪护人员思想工作，室内禁止吸烟，同时还应重点加强病房巡视，检查督促。　　2.2.3精神因素大多数患者因外伤、疼痛、手术、进入新环境及对预后的担忧而导致情绪紧张，结果交感神经兴奋，使血管处于收缩状态而痉挛。这不仅

8、使局部供血不足，同时使吻合的血管血流减慢。若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。夜间特别是下半夜，值班人员勤巡视，对患者情绪变化予以疏导、安慰，必要时可应用镇静剂，使患者入睡。　　2.2.4寒冷因素低温和寒冷最易引起血管危象。夜间室温降低，患者入睡后患肢常移离烤灯，如不及时发现，则极易导致动脉危象的发生。夜间应加强病房巡视，术后72h内尤其是夜间要每60分钟巡视一次病房，检查保暖措施落实情况。对局部烤灯的距离、温度随时调整，保证合适的温度，使血液循环良好，密切观察再植手指皮