如何提高内科临床医师的整体思维能力

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1、如何提局内科临床医师的整体思维能力张岩殷振杰李羽(第四军医大学第二附属医院风湿免疫科陕丙丙安710038)【摘要】通过对一个临床误诊病例的深入分析，结合目前临床中存在的医师孤立看待患者病情、缺乏其它专业必要知识及严谨的态度，提出内科临床医师应有整体思维能力，并初步提出可通过广泛学习其它专业知识、养成严谨的临床工作作风、注重临床经验积累，逐步提高内科临床医师整体思维能力。【关键词】整体思维内科医师误诊误治【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)02-0386-02临床上曾遇到这样一个令人印象深刻、发人深思现实病例：患者是

2、一个60余岁的老年女性，染飞机数日后出现双耳溢液、听力下降，遂就诊多家大医院的耳鼻喉科，都诊断为化脓性中耳炎，但多次行耳分泌物培养均未培养出细菌，分别应用头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖甙类等多种抗生素治疗近1月余疗效不佳。之后耳部症状自行好转，但继之出现低热、咳嗽、咯痰等肺部症状，化验示血常规白细胞明显升高，胸部CT显示肺部团块影，以肺部感染转入呼吸内科。考虑肺部感染可能与中耳炎有关，相继升级为氟喹诺酮类抗生素及碳氢烯类抗生素，但疗效亦不佳。用药过程中患者乂出现血尿、蛋白尿，尿素氮、肌酐进行性升高，血压进行性升高，以药物性肾炎转入肾内科治疗。经这样一折腾，近3个月

3、时间就过去了，花费已4万余元，抗生素共用过9种之多，但病情却一步步加重，患者及家属基木已丧失了痊愈的信心，抱着最后一线希望，久经辗转后转入我科。入科后经详细询问患者病史、仔细查看就诊资料，分析后认为以细菌感染表面上可大致解释上述病情变化，但存在如下疑点：1、患者诊断化脓性中耳炎为何多次细菌培养未培养出致病菌？2、患者无讼期应用抗生素、激素等病史，无免疫力低下病情，为何多种抗生素疗效不佳？3、患者虽应用多种抗生素，为何迅速进展为急性肾功能不全？综合以上疑点，考虑可能该患者最初外耳道溢脓并非细菌感染，而是一种免疫性炎症，之后的肺部损害、肾脏损害都是该损害的相应表现呢？

4、结合我科相关知识，显微镜下多血管炎（MPA）就与这些临床表现很相符。该病为累及小血管（即毛细血管、小静脉或小动脉）的坏死性血管炎伴少量或无免疫复合物沉积；它常伴有坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎［1】。入院后再行系统性血管炎相关检査，患者pANCA阳性，考虑患者显微镜下血管炎诊断明确，虽白细胞明显升高，但仍坚决予大剂量激素及免疫抑制剂治疗，患者血象及各项炎症指标很快恢复正常，症状也明显缓解，2周后患者即病情缓解出院了。1、S前医疗行业存在着一种孤立看待患者病情的倾向这个病例告诉我们0前医疗行业存在着一种孤立看待患者病情的倾向。随着医学临床分科越来越细，医生的整体观念

5、在逐渐消失。许多新进专科青年医师只知道四级学科的专门知识，只知道人体的某一个局部。来了一个活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或不自觉地把病人看成了一个器官。他们各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病变［2】。由于缺乏整体观念，他们不把病人当成-个有血有肉有思想的人，而是专注于自己的专科疾病，只专注于表现出症状的器官、系统，而忽视了这些症状、体征间的内在联系，导致头痛医头，脚痛医脚，忽视了疾病的本质，延误了患者的治疗。他们不知道器官局部的病变是全身疾病的局部表现，或受全身状态的影响，一味地抓住局部病变治疗，导致误诊误治［2】。2、必须培养医师整体思维能力

6、针对这种弊端，对年轻专科医师，必须注重培养其整体思维能力。临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已奋的理论知识，经过大脑加工得出诊疗方案的过程。诊治疾病的能力取决于其临床思维能力的强弱［3］。整体思维即在临床诊治过程中始终把患者看做-个有血奋肉的整体，各个器官、系统都是互相联系，紧密结合在一起的。培养内科临床医师的整体思维能力，首先需要医师有全面的医学知识，同时也要在临床活动中冇严谨的态度，最后还要不断实践，注重临床经验的积累。3、提高内科医师整体思维能力的3种途径内科医师拥有全面的临床知识是培养整体思维能力的前提。临床思维能力就是医师运用医学知识解

7、决医疗问题的能力，该能力的大小直接取决于医师掌握的相关知识的多少。从这个病例中我们发现许该患者对一个风湿免疫科医师来说，甚至算不上一个疑难病例，大多数奋一定经验的风湿免疫科医师很快都能明确诊断。该患者身上没奋太多的风湿病色彩，如就诊科室医生缺乏基本风湿免疫学相关知识，就容易导致误诊误治，增加患者不必要的花费。因此，加强医师的业务学是培养医师整体思维能力的第一要务。我们正处于一个知识爆炸的年代。近200年来，医学知识的增长呈现出指数型增长态势。知识老化速度也在加快，一个人掌握知识的“半衰期”现已缩短为5年。同吋，医学分科也越来越细，这是学科发展、专业分工的必然要求,

8、但也给我们