护理操作流程及好评标准

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口腔护理工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.去除口腔异味和残留物质，增进患者的舒适度2.预防和治疗口腔感染1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则2.评估患者病情、意识、自理能力及配合程度，观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔、有无异常，牙齿有无冲动，有无活动性义齿3.告知患者/家属口腔护理的目的及注意事项4协助患者取舒适恰当体位，如有活动的义齿，应先去下再去操作并协助清洗义齿6.根据患者口腔的PH值或遵医嘱选择合适的漱口液，指导患者采用正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸6操作时避免弯钳触及牙龈或者口腔黏膜7.对昏迷或者意识模糊的患者应注意棉球不能过湿，操作中注意加紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。对昏迷不合作、牙关紧闭的患者使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时，应从磨牙处放入8.操作前后必须请点核对棉球数量，避免清洁、污染物的交叉混淆1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.患者口腔卫生的到改善，黏膜、牙齿无损伤3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师并协助处理考核标准：核对医嘱考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：1患者卧位舒适2.床单位整洁3.用物分泌处理正确考核标准：1.棉球湿度适宜，操作前后数目相符2.擦洗顺序正确3.动作规范、轻柔、患者舒适4.观察细致，口腔黏膜异常能正确处理5．义齿清洁护理及佩戴正确6.洗手符合手卫生标准考核标准：1.患者体位舒适2.活动性义齿取下，存放正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境清洁、明亮3.用物准备齐全，漱口液选择正确4.操作者着装整齐、洗手考核标准：患者正确理解并配合1.颌下垫治疗巾，放置弯盘，戴手套，将浸于漱口液中的棉球拧至不滴水，并清点棉球数，按操作规程清洗口腔：擦洗口唇→牙齿颊面、舌面、咬合面→颊部→舌面→舌下→硬腭部，洗毕，再次清点棉球数目，协助患者温水漱口，用纱布擦净口唇2.遵医嘱处理口腔黏膜异常情况3.昏迷患者按昏迷患者护理要点操作4.协助患者佩戴活动性义齿5.脱手套、洗手6.询问并观察口腔护理后反应，做好记录健康教育1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物协助患者取舒适体位，检查口腔，取下活动性义齿浸没与贴有标签的冷开水中与患者沟通，告知口腔护理的目的及配合方法，获得患者配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等1.评估患者病情、意识、配合程度、口轻卫生情况、自理能力，有无活动性义齿等，选择口腔护理液2.评估环境、用物及自身准备用物准备：口腔护理包（治疗碗2个、、棉球、弯血管钳2吧、弯盘2个、压舌板、吸水管、液状石蜡）；方盘（内盛开口器、纱布）；治疗巾、一次性手套、手电筒、漱口液等 会阴护理工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.协助女性患者清洁会阴增加其舒适度2.预防或者减少感染的发生1.遵循标准预防、节力、安全的原则2.评估患者病情、意识、自理能力及配合程度，会阴清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口、阴道流血、流液情况，有无失禁和流质导尿管等，确定会阴护理的方法3.告知患者/家属会阴护理的目的及注意事项4患者排空大小便，按需要准备用物及环境，保护患者隐私5操作中，注意动作轻稳，水温适宜。天气寒冷时，为患者保暖6.有留置导管者，避免牵拉引流管、导尿管7.女性患者注意观察阴道分泌物的性状和有无异味等，月经期宜采用会阴冲洗8.注意观察会阴部皮肤黏膜情况，如有伤口根据情况配合换药处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.患者会阴部清洁3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师并协助处理考核标准：1.体位正确，患者舒适，注意保暖2.冲洗液温度适宜3.冲洗顺序正确4.动作规范、轻柔考核标准：1.体位正确、患者舒适2.水温适宜3.抹洗顺序正确4.动作规范、轻柔5．观察细致、有异常情况及时正确处理6.洗手符合手卫生标准与患者沟通，告知会阴护理的目的及配合方法，获得患者配合1.评估患者病情、意识、配合程度、会阴部清洁程度、会阴皮肤黏膜情况，有无伤口、阴道流血、流液情况，有无失禁和留置导尿管2.评估环境、用物及自身准备会阴冲洗：1.协助患者取仰卧位，双腿屈膝略外展，注意保暖2.将一次性垫巾置于患者臀下，放置便盆，戴手套，操作者左手持冲洗壶，右手用血管钳夹纱布或棉球，按顺序冲洗会阴部，水温40~41℃3.冲洗完毕，用无菌纱布抹干水迹4.皮肤黏膜有异常时应及时给与正确的处理考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境清洁、明亮3.用物准备齐全，漱口液选择正确4.操作者着装整齐、洗手会阴抹洗-1.将一次性垫巾置于患者臀下，将弯盘置于患者两腿之间，用血管钳夹抹洗液棉球依顺序由内向外、自上而下擦洗会阴部，先清洁尿道口周围，后清洁肛门2.留置导尿管，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗3.擦洗完毕后擦干水迹，如皮肤黏膜有有异常时应及时处理4.脱手套、洗手1.协助患者取舒适体位，并穿好衣裤2.整理床单位，清理用物考核标准：1患者卧位舒适2.床单位整洁3.用物分泌处理正确考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对医嘱核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等用物准备：护理车上备冲洗壶、无菌纱布、无菌棉球、血管钳、弯盘、一次性垫巾、手套、冲洗或抹洗液、便盆、手消毒液等，备屏风或有隔帘 协助患者翻身及有效咳痰工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症2.对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅1.遵循节力、安全的原则2.评估患者的年龄、体重、病情、意识、肢体活动的能力，是否气管切开或气管插管使用呼吸机以及有无伤口、引流管、骨折以及牵引等。拍背时评估患者心功能情况，有咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击3.告知患者/家属翻身和咳痰的目的及注意事项4根据评估结果决定患者翻身的频次、体位和方式，选择合适的皮肤减压用具5固定床脚刹车，妥善安置各种管路6.翻身过程中注意保护伤口和管路，防止导管脱落，避免拖拉患者，保护局部皮肤，真确使用床档7.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从上至下、从外至内，背部从第10肋间隙、胸部第6肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜8.护理过程中，密切观察病情变化，有异常情况及时报告医师并按医嘱处理9.翻身后检查管路是否通畅，并妥善安置，患者体位舒适，肢体和各关节处于功能位。1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.卧位正确，管路通畅，有效清除痰液3.操作规范，患者安全记录翻身的时间和体位，并签名洗手整理床单位，清理用物考核标准：1.手法正确，力度适宜2.咳痰有效拍背：1.从上至下、从外至内，背部从第10肋间隙、胸部第6肋间隙开始向上叩击至肩部2.协助患者有效咳嗽、咳痰3.观察痰液的颜色、量、性质并记录4.拍背后听诊肺部呼吸音，评价咳痰的效果考核标准：1.操作规范，患者安全2.翻身动作轻稳、符合节力原则3.正确使用皮肤减压用具4.患者体位舒适，管路安置妥当，肢体和关节处于功能位5.观察细致，能及时发现病情的变化翻身：1.固定床脚刹车2.根据病情选择三人翻身法或一人翻身法，协助患者翻身3.垫软枕支持身体4.检查受压部位皮肤，选择合适的皮肤减压用具5.开放引流，妥善安置各种管路6.了解患者的感受，观察病情、生命体征的变化考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境适宜，温度适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全4.操作者着装整齐、洗手1.评估患者的年龄、体重、病情、意识、肢体活动能力、以及有无伤口、引流管、骨折和牵引等，检查有无拍背的禁忌症，听诊背部呼吸音，确定痰液明显部位2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，获得患者配合考核标准：1.床单整洁2.用物分类处理正确考核标准：符合手卫生标准健康教育考核标准：记录及时、准确用物准备：中单、听诊器、垫枕、血管钳等考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项 床上使用便器工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.为卧床患者提供便器2.满足其基本要求1.遵循标准预防、安全的原则2.评估患者的病情、意识、生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求3.告知患者/家属床上使用便器目的及注意事项4准备并检查便器，便器表面无破损、裂痕等5注意保暖保护患者隐私6.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适7.便后做好局部清洁卫生，观察排泄物性状及玓、骶尾部皮肤，如有异常及时正确处理8.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁干燥9.翻身后检查管路是否通畅，并妥善安置，患者体位舒适，肢体和各关节处于功能位。1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.患者皮肤清洁，无擦伤3.床单位整洁考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手考核标准：1.患者卧床舒适，管路安置妥当2.床单位整洁3.用物处置正确1.协助患者取舒适体位，妥善安置管路2.整理床单位3.处理排泄物，清洁便器，放回原处，协助患者洗手，开窗通风考核标准：1.观察细致、处置正确2.记录及时、准确1.观察骶尾部的皮肤情况，有异常及时正确处理2.观察排泄物性状、颜色、量，必要时留取标本送检，做好记录考核标准：患者会阴部或肛门清洁，皮肤无擦伤大小便完毕，做好局部清洁卫生，取出便器考核标准：1.注意保暖，保护隐私2.体位正确，患者舒适3.引流管安置妥当4.关心体贴患者，发现异常情况及时报告医师正确处理1.调节室温，遮挡患者2.协助患者取平卧位或坐位，脱裤至大腿，将便器放入患者臀下3.如有引流管应妥善安置4.于患者沟通询问患者有无不适考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境适宜，温度适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全4.操作者着装整齐、洗手1.评估患者的病情、意识、生活自理能力及活动情况2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，获得患者配合用物准备：便器、卫生纸、手消毒液等 留置导尿管的护理工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.对留置导尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者的舒适2.促进膀胱功能恢复1.遵循标准预防、无菌技术、安全的原则2.评估患者病情、意识、合作程度，导尿管留置时间、尿液的颜色、形状、量，以及膀胱的功能，有无尿频、尿急、尿痛等症状3.告知患者/家属留置导尿管的目的及注意事项4.导尿管标识清楚并注明名置管时间，对留置导尿管的患者每日进行会阴护理，保持导尿管的通畅，观察尿液的颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。5.留置导尿管期间尿袋的高度应低于膀胱，定时排放尿液，妥善固定尿管及尿袋，并定期更换6.患者离床活动时应告知注意事项7.拔管前采取间歇式夹闭引流管，进行膀胱功能训练8.根据患者的病情，鼓励患者摄入适当的液体9.拔管后鼓励患者多饮水，观察患者自解小便情况，若有排尿困难报告医生给与及时处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.患者在留置导尿管期间会阴部清洁，尿管通畅3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师并协助处理考核标准：1.患者卧位正确2.床单位整洁3.用物分类处理正确考核标准：记录及时、准确考核标准：患者了解拔管后的注意事项1.协助患者取舒适卧位2.整理床单位，清理用物脱手套、洗手健康教育拔管护理：鼓励患者摄入适当的液体，观察患者自解小便情况考核标准：定期夹闭和开放导尿管训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式夹闭导尿管，每2~4小时开放1次，使膀胱定期充盈和排空，促进膀胱功能的恢复考核标准：1.遵循无菌技术原则2.操作顺序正确3.动作规范、轻柔4.观察细致，记录及时5.导尿管通畅，妥善固定留置导尿管护理：1.抹洗会阴，清洁消毒尿道口2.放出集尿袋内的尿液，必要时更换引流袋3.检查管道是否通畅，观察尿液的颜色、量、形状等，并记录4.妥善固定导尿管，使尿管的高度低于耻骨联合，防止逆流考核标准：1.体位正确，患者舒适2.注意保暖协助患者取取下肢外展屈膝体位，臀下垫一次性垫巾，弯盘放患者两腿之间，戴手套考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境清洁、室温适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、意识、合作程度，导尿管留置时间、尿液的颜色、形状、量，以及膀胱的功能，有无尿频、尿急、尿痛等症状2.评估环境，用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知操作的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：便盆、络合碘消毒液、消毒棉球数个，弯盘2个、血管钳2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性垫巾、手消毒等考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项 生命体征监测技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1,.准确测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压2.为疾病诊疗和制定护理措施提供依据1.评估患者病情、意识、配合程度及心理状况2.告知患者/家属体温、脉搏、呼吸、血压测量的目的和注意事项3.对婴幼儿、老年性痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在床旁协助患者测量体温4.测腋温时擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴近皮肤，防止脱落。测量5~10分钟取出5.测口温时应将体温计斜放在患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出6.测肛温时应现在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入3~4cm，3分钟取出，并用消毒纱布擦拭体温计7.发现体温病情不相符，应复测体温8.用过的体温计应消毒9.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体等部位测量脉搏10.测脉搏时协助患者采取舒适姿势，以食指、中指、无名指在指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏波动为宜11.一般患者测量30秒，脉搏异常测1分钟12.发现有脉搏短绌，应两人同时测量13.测呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患儿、婴幼儿、呼吸困难者测一分钟14.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况15.危重患者呼吸微弱不宜观察时用棉花少许置鼻孔前，计数棉花吹动情况16.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平17.驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘据肘窝2~3cm18.将测量结果告诉患者/家属。若结果异常，观察伴随症状和体征，及时与医师沟通处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.测量方法正确，测量结果准确，患者安全3.记录准确，患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：符合手卫生标准考核标准：1.患者体位舒适2.床单位整洁3.用物分类处理正确考核标准：1.记录及时、准确2.异常情况能及时报告医师正确处理健康教育洗手1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物记录生命体征数值，若结果异常，及时报告医师处理考核标准：测量方法、部位正确，结果准确1.测量体温：根据患者的情况选择适宜的测量方法，按测量时间测量后，取出体温计，用消毒纱布擦拭体温计2.测脉搏：以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，测量30秒，如有异常测量1分钟，发现有脉搏短绌，应两人同时分别测量，一人侧心率一人测脉搏3.测呼吸：保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。特殊患者测一分钟4.测血压：协助患者取卧位或坐位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平，露出一侧手臂，伸肘，手掌向上—开开关—缠袖带—戴听诊器（置于肱动脉处）—关气门—注气—放气—听搏动音—看刻度—放余气，解袖带—关开关—盖盒考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境清洁、室温适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、意识、配合程度及心理状况2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知测量生命体征的目的及配合方法，取得患者的配合考核标准：核对正确核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：测温盘内放体温计、消毒液、纱布、液状石腊瓶、卫生纸、弯盘、记录本、笔、棉签、秒表、听诊器、血压计、垫巾 静脉留置针技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.正确使用留置针，建立静脉通道2.减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全的原则2.评估患者病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度及穿刺部位的皮肤和血管状况，了解药物的性质3.告知患者/家属使用留置针的目的及注意事项4.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节及静脉瓣5.输注2种以上的药物时注意药物间的配伍禁忌6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿要及时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等，不可随意调节滴速7.正确实施输液前后留置针封管及护理，检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，发现异常时及时正确处理8.下肢静脉必应作为成年穿刺血管的常规部位，不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带9.发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.观察巡视及时，输液顺利4.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师并正确处理考核标准：正压封管正确考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用物分类处理正确考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项交代注意事项，根据情况进行健康教育1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物考核标准：1.液体滴速符合治疗要求2.护患沟通良好3.核对无误，记录及时事项1.根据患者病情、年龄、药物性质调节输液速度2.询问并观察患者输液后反映3.再次核对后记录考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.穿刺成功，患者满意4.固定妥善，记录置管时间5.洗手符合手卫生标准穿刺：1.再次核对床号、姓名、手腕带信息，与患者沟通2.戴手套，选择血管，消毒皮肤，在穿刺点上方10cm处扎压脉带，再次消毒3.穿刺：查对药物，排气后，将留置针与皮肤呈15°~30°角穿入血管，见回血降低角度再进针0.2~0.5cm4.送管：退针芯0.5~1cm，将外导管送入静脉，松开止血带，拔出针芯，连接无针输液装置，用无菌透明敷贴固定5.脱手套，洗手，取下口罩，注明置管时间考核标准：1.用物摆放合理，操作规范2.患者体位舒适1.评估患者病情、年龄、意识、心肺功能、合作程度及穿刺部位的皮肤和血管状况2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知留置针的目的及配合方法，取得患者的配合1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：皮肤消毒液、无菌手套、无菌纱布、压脉带、小枕、专用敷贴、胶带、静脉留置针及肝素帽、输液装置、剪刀、弯盘、棉签、笔、治疗卡、手消毒液考核标准：核对正确健康教育 静脉采血技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者采集静脉血标本，为诊断和治疗提供依据1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全的原则2.评估患者的病情、意识、配合程度及穿刺部位的皮肤血管状况和肢体活动度。需空腹取血者，了解是否空腹3.告知患者/家属静脉采血的目的及注意事项4.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血5.同时采集多种血标准时，根据采血管说明书要求依次采集血标本，血培养标本应在寒颤或者高热的时候采集，已使用过抗生素治疗的患者应该下次使用抗生素之前采集6.采血后指导患者按压穿刺点3~5分钟，勿揉，凝血机制差的患者，适当延长按压时间7.标准采集后尽快送检1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确3.采取血标准方法正确，标本不发生溶血，抗凝标准无凝血，符合检验要求考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：1.患者体位舒适2.床单位整洁3.用物分类处理正确考核标准：1.核对无误，记录及时2.标本送检及时交代注意事项，根据情况进行健康教育1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物1.再次核对记录2.及时送检血标本脱手套，洗手考核标准：符合手卫生标准考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，标本采集正确3.穿刺成功，患者满意4.标本符合检验要求5.按压方法正确，无皮下出血6.注射器、针头处理方法正确事项考核标准：1.遵循查对制度2.体位正确、患者舒适考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.考核标准：患者正确理解并配合抽血：1.戴手套，选择血管2.在静脉穿刺点上方约6cm处扎压脉带，嘱患者握拳，消毒皮肤，待干3.穿刺，根据检验项目抽取所需量的血标本，按先培养、次抗凝、后非抗凝分别将采血针丢入锐器盒内1.再次核对2.协助患者取舒适体位1.评估患者病情、意识、配合程度及穿刺部位皮肤血管情况2.评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知才学的目的及配合方法，取得患者的配合1.核对医嘱、检验单、标本容器2.核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：皮肤消毒液、无菌棉签、小枕、压脉带、无菌注射器、一次性采血针、弯盘、试管架上放标本容器（抗凝管、干燥试管或血培养瓶）、检验单、无菌手套、酒精灯和火柴（采集血标本时用）、锐器盒、手消毒液考核标准：核对正确 动脉血标本采集技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者采集血标本，为诊断和治疗提供依据1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全的原则2.评估患者体温、吸氧情况或者呼吸机参数的设置及穿刺部位皮肤和动脉波动情况3.告知患者/家属动脉采血的目的及注意事项4.洗澡、运动后，应休息三十分钟再采血5.标本应隔绝空气，避免混入气泡或静脉血6.采血后按压穿刺点5~10分钟勿揉，凝血功能障碍者应适当延长按压时间，至少10分钟7.标本采集后应尽快送检1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确3.采取血标准方法正确，符合检验要求考核标准：1.患者体位舒适2.床单位整洁3.用物分类处理正确考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：1.核对无误，记录及时2.检查单上信息填写准确3.标本送检及时考核标准：符合手卫生标准1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物1.再次核对后记录2.在检查单上注明采血时的体温、血氧浓度、血红蛋白值3.及时送检动脉血标本洗手采血：1.定位，确定静脉的走向及深度，消毒穿刺部位及操作者左手食指、中指，固定动脉搏动最明显处2.穿刺，持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉，取血标本1mL3.迅速将针尖斜面全部刺入橡皮塞或者专用凝胶针帽隔绝空气，将注射器轻轻转动，使血液与肝素液充分混匀4.按压穿刺点5~10分钟，直至停止出血1.再次核对2.协助患者取舒适体位考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.穿刺成功，患者满意4.标本符合检验要求5.按压方法正确健康教育考核标准：1.遵循查对制度2.体位正确、患者舒适考核标准：操作正确先抽取少量肝素液，湿润注射器后排尽，或用血气专用注射器考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者的体温、吸氧状况、穿刺部位皮肤及动脉搏动情况2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合1.核对医嘱、检验单、标本容器2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知采血的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：2mL注射器或血气专用注射器、肝素溶液、橡胶塞、皮肤消毒剂、无菌棉签、弯盘等，检验单、手消毒液考核标准：核对正确 肌内注射技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者进行肌内注射，确保患者安全1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全给药原则2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史3.告知患者/家属药物名称、作用及注意事项4.正确选择注射部位，注意保护患者隐私，需长期注射者，有计划的更换直射部位，并选择细长针头5.2岁一下儿童不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀中肌注射6.协助患者采取适当体位，如侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对，足跟分开7.遵医嘱及药品说明书使用药品，注射中、注射后观察患者反映及用药效果8.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确注射：1.核对床号、姓名与手腕带信息2.协助患者取适当体位和姿势，遮挡隐私3.进行注射部位定位、消毒4.查对药物，排气后一手绷紧皮肤，一手持注射垂直刺入肌肉（针梗的2/3~3/4）回抽无回血则缓慢推注药液，并与患者交流，观察患者反应5.快速拔针，无菌棉签轻压进针处片刻，将注射针头放入锐器盒内考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手1.再次核对后记录2.协助患者取舒适体位3.整理床单位，清理用物考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.体位正确、定位正确，能按无痛注射法进行注射4.护理沟通良好5.出现异常时处理及时配药：1.再次查对治疗卡、药物及注射器2.按操作规范抽取药物，核对无误后置于无菌治疗盘，并签名3.第二人核对并签名考核标准：1.遵循查对制度2.符合无菌技术操作原则3.操作规范、药物剂量准确1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史2.评估环境、用物及自身准备考核标准：1.查对正确，记录及时2.患者体位舒适3.床单位整洁4.用物分类处理正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知肌内注射的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：治疗盘内盛无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、砂轮、弯盘、一次性注射器、药物、笔、无菌棉签、治疗卡、无菌盘、手消毒液、锐器盒考核标准：核对正确 皮内注射技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱正确为患者进行皮内注射2.正确判断实验结果确保患者安全1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全给药原则2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤状况，了解患者过敏史、用药史、不良反应3.告知患者/家属皮内注射药物名称及注意事项4.备好相应的抢救药物和设备，并处于备用状态5.皮试药液要现用现配，剂量准确6.消毒皮肤时避免反复用力反复涂擦局部皮肤，禁用含碘消毒剂7.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部位8.密切观察病情，及时正确处理过敏反应9.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头醒目标记，并将结果告知医师、患者/家属1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.皮试结果判断正确4.患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.注射剂量准确，皮丘符合要求4.护理沟通良好5.出现异常时处理及时考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对正确考核标准：1.遵循查对制度2.符合无菌技术操作原则3.操作规范、药物剂量准确考核标准：1.准确判断结果并记录2.患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：符合手卫生标准1.观察判断结果并记录2.根据情况进行健康教育洗手1.再次核对后记录2.协助患者取舒适体位3.整理床单位，清理用物注射：1.核对床号、姓名及手腕带信息2.协助患者取适当体位和姿势3.选定注射部位，75%乙醇消毒两遍1.4.查对药物，排气后左手绷紧皮肤，右手持注射针尖斜面向上与皮肤呈5°角进入皮内至针尖斜面完全进入后，推0.1mL药液局部形成半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔，迅速拔针，将针头放入锐器盒内配药：1.再次查对治疗卡、药物及注射器2.按操作规范正确配制皮试液3.更换针头，查对无误后置于无菌治疗盘，并签名4.第二人核对并签名1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和状况，了解患者过敏史、用药史不良反应2.评估环境、用物及自身准备3.备好相应的抢救药物与设备，并用处于备用状态用物准备：治疗盘内盛无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、砂轮、弯盘、注射器（5mL及1mL各一副）、启瓶器、药物、生理盐水、无菌棉签、皮试针头、急救盒（0.1%肾上腺素、地塞米松、注射器、纱布等）、治疗卡、锐器盒、手消毒液】无菌盘与患者沟通，告知皮内注射的目的及配合方法，取得患者配合1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等考核标准：1.查对正确，记录及时2.患者体位舒适3.床单位整洁4.用物分类处理正确 皮下注射技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者进行皮下注射，确保患者安全1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全给药原则2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史3.告知患者/家属药物名称、作用及注意事项4.选择合适的注射部位，需长期注射者，有计划的更换直射部位5遵医嘱及药品说明书使用药品，注射中、注射后观察患者反映及用药效果6.皮下注射胰岛素时嘱患者注射后30分钟必须进食，避免不必要的活动，注意安全1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项根据情况进行健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手1.再次核对后记录2.协助患者取舒适体位3.整理床单位，清理用物考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.体位正确、定位正确，能按无痛注射法进行注射4.护理沟通良好5.出现异常时处理及时注射：1.核对床号、姓名与手腕带信息2.协助患者取适当体位和姿势3.进行注射部位定位、消毒4.查对药物，排气后一手绷紧皮肤，一手持注射器将针头与皮肤呈30°~40°角刺入皮下，过度消瘦者捏起局部组织，减少穿刺角度，回抽无回血则缓慢推注药液，并与患者交流，观察患者反应5.快速拔针，无菌棉签轻压进针处片刻，将注射针头放入锐器盒内配药：1.再次查对治疗卡、药物及注射器2.按操作规范抽取药物，核对无误后置于无菌治疗盘3.第二人核对并签名考核标准：1.遵循查对制度2.符合无菌技术操作原则3.操作规范、药物剂量准确1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史2.评估环境、用物及自身准备考核标准：1.查对正确，记录及时2.患者体位舒适3.床单位整洁4.用物分类处理正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知皮下注射的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：治疗盘内盛无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、砂轮、弯盘、一次性注射器、药物、笔、无菌棉签、治疗卡、无菌盘、手消毒液、锐器盒考核标准：核对正确 静脉注射技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者进行静脉注射，确保患者安全1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全给药原则2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史3.告知患者/家属药物名称、作用及注意事项4.选择合适的注射部位，需长期注射者，有计划的更换直射部位5遵医嘱及药品说明书使用药品，注射中、注射后观察患者反映及用药效果6.皮下注射胰岛素时嘱患者注射后30分钟必须进食，避免不必要的活动，注意安全1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项根据情况进行健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手1.再次核对后记录2.协助患者取舒适体位3.整理床单位，清理用物考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防原则2.操作规范，遵循查对制度3.体位正确、定位正确，能按无痛注射法进行注射4.护理沟通良好5.出现异常时处理及时注射：1.核对床号、姓名与手腕带信息2.协助患者取适当体位和姿势3.进行注射部位定位、消毒4.查对药物，排气后一手绷紧皮肤，一手持注射器将针头与皮肤呈30°~40°角刺入皮下，过度消瘦者捏起局部组织，减少穿刺角度，回抽无回血则缓慢推注药液，并与患者交流，观察患者反应5.快速拔针，无菌棉签轻压进针处片刻，将注射针头放入锐器盒内配药：1.再次查对治疗卡、药物及注射器2.按操作规范抽取药物，核对无误后置于无菌治疗盘3.第二人核对并签名考核标准：1.遵循查对制度2.符合无菌技术操作原则3.操作规范、药物剂量准确1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度及注射部位的皮肤和肌肉组织状况，了解用药史2.评估环境、用物及自身准备考核标准：1.查对正确，记录及时2.患者体位舒适3.床单位整洁4.用物分类处理正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知皮下注射的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：治疗盘内盛无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、砂轮、弯盘、一次性注射器、药物、笔、无菌棉签、治疗卡、无菌盘、手消毒液、锐器盒考核标准：核对正确 输液泵/微量注射泵使用技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵，保证药物剂量准确、速度均匀、安全进入患者体内1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防、安全给药原则2.评估患者病情、意识、年龄、合作程度、心功能状况、输注通路状况及药物性质等3.告知患者/家属使用输液泵/微量注射泵输注药物的目的及注意事项4.定时查看输液泵/微量注射泵工作状态，及时排除警报、故障5.妥善固定，按需设定参数，告知患者/家属不可自行调节6.观察患者输液情况、用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通，正确处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理1.安装固定输液泵/微量注射泵至输液架上，接通电源2.戴手套，按操作流程进行进行静脉穿刺，固定针头3.脱手套、洗手、取下口罩4.将输液管正确安装在输液泵内，或配好药液的注射器排气后，安装在微量注射泵内并固定5.开电源开关，根据医嘱设置参数、总量及每小时输液量6.按“开始键”启动输液泵/微量注射泵，输注液体和药物7.再次核对后记录8.定时巡视、观察输注情况及患者反应考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确考核标准：1.操作规范考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物根据情况进行健康教育考核标准：1.遵循查对制度，无菌技术和安全给药原则2.输液泵/微量注射泵使用正确3.液体滴速符合治疗要求4.能及时处理输液故障5.洗手符合手卫生标准6.核对无误，记录及时7.护患沟通良好8.出现异常能及时正确处理1.终止输注时，与患者再次沟通2.按“停止”键，关闭输液泵/微量注射泵电源3.取出输液管或输液器，留置针常规封管1.再次核对后记录2.协助患者取舒适体位考核标准：1.遵循查对制度2.体位正确、患者舒适考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、意识、年龄、合作程度、心功能状况输注通路状况及药物性质等2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知患使用输液泵/微量注射泵的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：核对正确1.核对医嘱、治疗卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：输液泵/微量注射泵、必要时备电源插座治疗盘内盛无菌持物钳、无菌纱布缸、弯盘2个、小枕、无菌手套、输液器、注射器、止血带、输液贴或胶布、皮肤消毒剂、棉签、输液溶液、药物、砂轮、笔、治疗卡、手消毒液、输液架 口服药给药法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准遵医嘱正确为患者口服给药，确保患者安全1.遵循查对制度，安全给药原则2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度，有无口腔、食管疾病、吞咽困难等3.告知患者/家属药物名称、作用及注意事项4.严格执行“三查八对一注意”，了解患者所服药物的作用、服药方法、注意事项、不良反应以及某些药物服用的特殊要求，如有疑问应核对无误后方可给药5遵医嘱及药品说明书使用药品，注射中、注射后观察患者反映及用药效果6.皮下注射胰岛素时嘱患者注射后30分钟必须进食，避免不必要的活动，注意安全7.对服用强心苷类药物的患者，服药前应先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分或者节律不齐时，不可以服用8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，患者安全3.患者掌握正确服药的知识考核标准：符合手卫生标准洗手考核标准：1.患者体位舒适2.患者/家属知晓护士的告知事项1.观察患者用药后的反应并记录2.交代注意事项，根据情况进行健康教育考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物考核标准：1.严格查对，遵守安全给药原则2.患者了解药物相关知识3.按时服药，及时记录4.特殊药物按要求监测发药：1.再次查对2.与患者沟通，告知药物有关知识3.备温开水，看服到口，对危重和不能自行服药的患者应予喂药4.特殊药物如强心苷类按要求监测脉搏、心率等5.再次核对后记录配药：1.核对口服药卡及药物2.按要求配药：先配固体后配水剂，鼻饲给药应碾碎后用水溶解3.第二人核对并签名考核标准：1.遵循查对制度2.操作规范、药物剂量准确1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度、有无口腔、食管疾病、吞咽困难2.评估环境、用物及自身准备考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.核对医嘱、口服药卡及药物并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知口服给药的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：药物、药匙、量杯、滴管、乳钵、药杯、小毛巾或纸巾、口服药卡、发药盘、小水壶考核标准：核对正确 导尿术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱正确为患者实施导尿2.操作安全，患者满意1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则2.评估患者病情、意识、年龄、性别、合作程度、膀胱充盈度及会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况3.根据评估结果，选择合适的导尿管4.告知患者/家属导尿的目的及注意事项5.导尿过程严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，注意保暖，保护患者隐私6.为患者插尿管时，动作要轻柔，避免损失尿道黏膜，如遇有阻力时切忌强行插入，嘱患者缓慢深呼吸，必要时请专科医师插管7.如需留置导尿管，插入导尿管后根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉尿管以证实导尿管固定稳妥安放，标记置管日期8.膀胱过度膨胀且衰弱的患者，第一次放尿不超过1000mL，以防出现虚脱和血尿9.导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导尿管10.如留置导尿管则按留置导尿管的护理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、无菌观念强，患者安全脱手套，洗手考核标准：符合手卫生标准考核标准：1.导尿管及引流袋固定正确2.正确拔管，患者吴不适考核标准：1.患者卧位舒适2.用分类处理正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手固定/拔除：1.如需留置导尿管，则导尿管气囊内注入气囊容积等量的生理盐水，并固定，连接引流袋，妥善安置，标记置管日期2.根据医嘱拔管，夹住导尿管末端，拔管导尿：1.再次核对，协助患者取仰卧屈膝位，铺垫巾与患者臀下2.消毒外阴，建立无菌区3.打开导尿包，带无菌手套，铺孔巾，准备导尿管4.再次消毒尿道口，小阴唇5.嘱患者张口呼吸，插入导尿管，女性患者插入尿道4~6cm见尿液流出再插入1cm左右；男性患者一手用无菌纱布固定阴茎并提起，使之与腹壁成60°角，另一手用血管钳夹持导尿管插入尿道20~22cm，见尿液流出再插入1~2cm。询问患者的感受6.根据医嘱引流尿液，留取尿标本等7.观察患者尿量、性质、颜色等，并记录1.评评估患者病情、意识、年龄、性别、合作程度、膀胱充盈度及会阴部皮肤黏膜状况等2.评估环境、用物及自身准备考评标准：1.体位正确、患者舒适2.遵循无菌技术和标准预防原则3.导管插入顺利，患者未诉不适4.尿标本留取正确，尿管安全留置5.观察及时，并记录考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对正确1.核对医嘱并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知导尿的目的及配合方法，取得患者配合用物准备：治疗盘内备无菌导尿包，内装治疗碗或弯盘2个、小药杯（内盛棉球）、润滑油棉球瓶、标本瓶、血管钳2把、纱布、孔巾；外阴消毒包；治疗碗（内盛消毒液棉球数个）、血管钳或镊子、弯盘、手套；无菌持物钳筒、无菌手套、0.5%络合碘溶液、气囊导尿管、10mL一次性注射器、生理盐水、另备便盆、一次性垫巾，需留置导尿管时备引流袋，必要时备屏风考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物根据情况进行健康教育 患者搬运法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.帮助滑向床尾而不能自行移动的患者移向床头，使患者舒适2.安全搬运，不能自行移动的患者1.遵循节力、安全的原则2.评估患者病情、意识、体重、肢体活动、配合能力及有无伤口、引流管、骨折和牵引等3.告知患者/家属搬运的目的及注意事项4.固定床脚刹车，妥善固定好引流管5.注意患者安全。避免拖拉，保护局部皮肤6.护理过程中秘密观察病情变化，有异常及时报告医师并遵医嘱处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、患者安全3.未造成损伤等并发症考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项根据情况进行健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确1.协助患者取舒适卧位，管路妥善安置，交代注意事项2.整理床单位，清理用物考核标准：1.遵循节力原则2.引流管固定妥善3.动作规范、轻稳、协调一致4.未造成损伤等并发症实施操作：1.再次核对固定床脚刹车妥善固定好引流管，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出3.根据病情轻重采用单人、双人、三人、四人等方法实施搬运核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：平车、“过床易”及中单、木板等1.评估患者病情、意识、体重、肢体活动、配合能力及有无伤口、引流管、骨折等2.评估环境、用物及自身准备考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知搬运的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：核对正确 痰标本采集法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准根据正确采集患者的痰标本，为诊疗提供依据1.遵循查对制度2.评估患者病情、意识、年龄、合作程度、排痰情况及口腔黏膜有无异常3.告知患者/家属留取痰液的目的及注意事项清晨留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用力咳出第一口痰，留取容器中，标本量不少于1mL,不可将唾液，漱口水、鼻涕等混与痰中4.收集痰液时间宜选择在清晨，以提高阳性率5.留取24小时痰液时，需注明起止时间，患者做痰培养及痰找癌细胞检查时，应及时送检。如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰液。痰标本培养严格按照无菌操作进行6.容器标签清晰、准确，及时送检1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、采集的标本符合检验要求考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育考核标准：符合手卫生标准洗手考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确考核标准：1.核对无误2.标本送检及时1.再次核对2.及时送检痰标本1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物考评标准：1.容器标签清晰，准确2.采集方法正确，标本符合检验要求3.痰培养标本按无菌操作进行4.患者感觉舒适实施操作：1.再次核对2.收集痰标本：①常规痰标本，能自行留取痰标本者，嘱患者晨起漱口后用力咳出气管深处的痰液盛于清洁容器内送检；难于咳痰、不合作或人工辅助呼吸的患者，协助其取适当卧位，由下而上叩击背部，按吸痰法抽吸痰液2~5mL于集痰容器②24小时痰标本，晨起未进食第一口痰开始留取，次日晨末进食前第一口痰作为结束，将24小时痰吐入容器内，加盖。③痰培养标本，清晨嘱患者先用漱口溶液漱口再用清水漱口，深吸气后用力咳痰将痰吐入无菌瓶内，加盖考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评评估患者病情、意识、年龄、性别、合作程度、排痰情况及口腔黏膜有无异常等2.评估环境、用物及自身准备用物准备：1.患者能自行留痰者：标本集痰容器（痰培养标本备无菌容器及漱口液200mL、24小时痰标本备广口瓶）、检验单2.患者难于咳痰、不合作或人工辅助呼吸痰液采集：集痰容器、检验单、吸痰用物（吸引器、吸痰管、手套、生理盐水），痰培养需无菌容器考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对正确1.核对医嘱并签名2.核对床号、姓名、手腕带信息等与患者沟通，告知留取痰标本的目的及注意事项，取得患者配合 大小便标本采集法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准正确采集患者的大小便标本，为诊断和治疗提供依据1.遵循查对制度2.评估患者病情、意识自理能力、合作程度以及采集标本的原因等3.告知患者/家属留取大小便标本的目的及注意事项4.成年女性应冲洗外阴后留尿，避开月经期；男性应避开精液和前列腺液的污染5.尿杯必须清洁干燥，留取尿液30~50mL。测定尿比重留取100mL，尿培养标本取中端尿5~10mL，以晨尿中端尿最好；留取餐后尿要在进餐后2小时留取；留取24小时尿标本防腐剂放入正确，剂量适当，以保证结果的准确性6.留取导尿管患者，于集尿袋下方引流孔处收集尿液，注意无菌操作7.粪便中有脓血时应挑选脓血及粘液部分送检，外观无异样者多点取样，采集寄生虫标本时，患者如服过驱虫药应留取全部粪便，腹泻时水样便应盛于容器中8.灌肠后的粪便或粪便过稀等不宜作为检验标本，标本不应混入尿液或其他杂物9.容器标签清晰，及时送检1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、准确，采集的标本符合检验要求考核标准：1.患者体位舒适2.床单位整洁3.用物分类处理正确符合手卫生标准考核标准：1.核对无误2.标本送检及时实施操作：1.再次查对2.小便标本：①常规标本：能自理者，嘱患者将清晨第一次中段尿液30~50mL装入容器中；行动不便的患者，协助在床上使用便盆或尿壶收集尿液；昏迷或尿潴留患者可通过导尿留取尿标本；留置尿管的患者于集尿袋下方引流孔处收集尿液。②留取12小时或24小时尿标本时，根据检验要求在瓶内加防腐剂，24小时尿标本：于晨7时排空膀胱后开始留尿，至次晨7时排完最后一次尿，将全部尿液送检；12小时尿标本，则与晚上7时至此晨7时止③尿培养标本：留取中段尿10mL，置于无菌容器内，注意无菌操作3.大便标本：①常规标本：嘱患者用棉签或采集器取中央或黏膜脓血部分约5g置于标本盒，如无脓血黏膜，可采取多个不同部位及两端的粪便。②隐血标本：嘱患者在采集标本前3天禁食肉类、鱼、肝等食物及含铁药物。③培养标本：用无菌棉签取粪便的脓血黏液部分2~5g置培养试管中立即送检，必要时可用无菌棉签蘸取等渗盐水，由肛门插入6~7cm，轻轻转动棉签取出粪便少许，插入培养试管中考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、意识自理能力、合作程度以及采集标本的原因等2.评估环境、用物及自身准备1.协助患者取舒适体位2.整理床单，清理用物3.洗手1.再次核对2.及时送检大小便标本与患者沟通，告知采集大小便的目的及注意事项，取得患者配合考核标准：患者正确理解并配合考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：1.容器标签清晰、准确2.采取方法正确，标本符合检验要求3.患者感觉良好洗手1.核对医嘱、检验单、标本容器2.核对床号、姓名、手腕带信息等用物准备：清洁干燥、带盖大小便标本容器、清洁便器、检验单、防腐剂、冲洗用物、无菌手套、无菌手套、无菌试管，必要时备屏风、导尿包考核标准：核对正确 血氧饱和度监测技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱正确监测患者的血氧饱和度2.为疾病诊疗和制定护理措施提供依据1.遵循安全的制度2.评估患者病情、意识、吸氧浓度、自理能力、合作程度、指（趾）甲末端循环、皮肤完整性及肢体活动情况，评估周围环境光照条件3.告知患者/家属血氧饱和度监测的目的及注意事项4.根据患者病情调整波幅及保证界限，血氧饱和度监测报警底限设置为90%5.下列情况会影响检测结果：患者休克、体温过低、低血压或使用血管活性药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强等。不可随意摘取传感器，避免在血氧监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形6.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置7.观察检测结果，发现异常及时报告医师并遵医嘱处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.测量方法正确，测量结果准确3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师正确处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：符合手卫生标准健康教育洗手1.协助患者取舒适体位2.整理床单，清理用物考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确考核标准：1.记录正确2.异常情况能及时与医师沟通观察和记录血氧饱和度数值，若结果异常，及时报告医师，并积极处理考核标准：1.测量方法、部位正确，结果正确2.传感器与患者接触良好3.正确设置报警界限实施监测：1.清洁患者局部皮肤及指（趾）甲2.将传感器正确安放与患者手指或足趾或耳郭处，使其光源透过指（趾）甲或耳郭局部组织3.根据患者病情调节波幅及报警界限考评标准：1.遵循查对制度2.体位正确、患者舒适1.再次查对2.协助患者取舒适体位考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境安静，整洁、光照适宜3.用物准备齐全、仪器性能良好4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.评估患者病情、意识、吸氧浓度、自理能力、合作程度、指（趾）甲末端循环、皮肤完整性及肢体活动情况等2.评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知血氧饱和度的目的及注意事项，取得患者配合考核标准：核对正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等用物准备：脉搏血氧饱和度仪或具有血氧饱和度监测功能的多功能监护仪、导线及传感器、75%乙醇、棉签、弯盘 心电监测技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱正确为患者实施心电监测2.为疾病诊疗和制定护理措施提供依据1.遵循安全的制度2.评估患者病情、意识、合作程度及胸部皮肤情况等3.告知患者/家属心电监测的目的及注意事项4.正确选择导联，根据患者病情设置报警界限嘱患者不要自行移动或者摘除电极片，避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形6.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕等部位，观察贴电极片处皮肤情况，定时更换电极片及其粘帖位置7.停用时，先向患者说明，取得配合后关闭，断开电源8.观察监测结果，发现异常及时报告医师1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.测量方法正确，测量结果准确3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师正确处理考核标准：1.操作方法正确，结果准确2.导线连接正确，电极片位置正确3.正确设置报警参数4.记录及时、准确，异常情况与医师沟通及时，处理到位考核标准：1.患者理解并配合2.操作规范3.定期维护监护仪考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确停止监测：1.与患者沟通，做好解释2.关机，撤导联和电极片3.清洁接触电极片部分皮肤4.清洁、维护监护仪及导联线考核标准：符合手卫生标准考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项洗手健康教育1.评评估患者病情、意识、合作程度及胸部皮肤情况等2.评估环境、用物及自身准备1.再次查对2.协助患者取舒适体位实施监测：1.连接电源，打开主机开关2.根据患者病情取平卧位或半卧位，暴露胸部，清洁接触电极部位的皮肤，将导联线与电极片连接，将电极片贴于患者以清洁的部位3.选择P、QRS、T波较清晰的导联，并调节波幅4.设定各报警参数并打开报警系统5.调至主屏监测6.询问患者有无不适，观察和记录心电监测数值，若结果异常，及时报告医师处理1.协助患者取舒适体位2.整理床单，清理用物考评标准：1.遵循查对制度2.体位正确、患者舒适考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境安静，室温适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全、仪器性能良好4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知心电监测的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：核对正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等用物准备：心电监护仪，电极片，棉签、75%乙醇。备屏风或有隔帘 鼻饲技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱为患者正确进行鼻饲，为不能从口腔进食及进食不足的患者提供水分、营养、药物2.鼻饲顺利，患者对肠内营养耐受良好，无并发症发生1.遵循查对制度、安全的原则2.评估患者病情、意识、营养情况、对肠内营养的耐受性，有无消化道狭窄或食管静脉曲张等。了解鼻饲通路情况、有无误吸风险，正确选择营养液种类、浓度及每次输注量等3.告知患者/家属鼻饲的目的及注意事项4.输注营养液前要检查胃管是否在胃内：①检查胃管刻度。②回抽胃液并用试纸监测pH值。③不能判断时行X线监测，确定后妥善固定胃管，贴管路标识5.营养液输注过程中注意保持营养液温度38℃~40℃，根据病情及胃肠道耐受情况调整营养液浓度、速度6.营养液现用现配，粉剂应搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，24小时内用完7.每次鼻饲量不超过200mL，间隔时间大于2小时8.操作过程中注意与患者沟通，观察患者反应，。出现异常情况及时报告医师9.特殊用药前后用30mL温水冲洗鼻饲管，药片或药丸经研碎、溶解后注入10.长期留置鼻胃管或鼻肠道者，每日用油膏涂试鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期更换鼻饲管1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范，患者安全3.鼻饲顺利，无并发症发生3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师正确处理用物准备：插胃管包（治疗碗、弯盘、压舌板、血管钳、纱布数块、液状石腊棉球），以及50mL注射器、小药杯乳钵、温开水适量、鼻饲流质（38℃~40℃）、棉签、胶布、治疗巾、别针、橡皮圈、或夹子、弯盘、一次性胃管或十二指肠胃管、无菌手套、水温计、手电筒、听诊器、治疗卡、笔考核标准：1.体位正确，患者舒适2.胃管位置判断正确，胃管固定妥善3.输注速度均匀，患者耐受性好4.操作规范，患者安全5.出现异常情况时与医师沟通并积极处理6.观察及时，记录准确7.洗手符合卫生标准考核标准：1.胃管插入胃内判断正确2.固定妥善，标识清楚1.判断胃管在胃内2.妥善固定胃管，贴标识插胃管：1.再次核对，清醒的患者坐位或者坐卧位（昏迷患者取平卧位），铺巾与颌下，检查并清洁口腔2.打开插胃管包，戴手套，检查胃管是否通畅3.测量胃管插入的长度并标记，润滑胃管4.用无菌纱布左手托胃管，右手以血管钳夹持胃管经鼻孔轻轻插入之至预定长度，并检查胃管是否盘在口中1.评估患者病情、意识、营养情况、对肠内营养的耐受性，有无消化道狭窄或食管静脉曲张等2.2.评估环境、用物及自身准备停止监测：1.再次核对，病情允许，协助患者坐位或者半卧位2.抽胃液并用试纸检测pH值，检查并确认胃管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告医师3.鼻饲管内注温水30mL4.营养液灌注或输注：缓慢注入，速度均匀，控制温度在38℃~40℃5.输注完毕，抬高胃管，鼻饲管内注入温开水30mL冲管6.妥善包裹固定胃管，，病情允许嘱患者保持半卧位30分钟7.脱手套、洗手、取口罩8.询问并观察患者鼻饲的反应，记录鼻饲的时间，鼻饲物的种类、量等考核标准：.1.床单位整洁2.用分类处理正确整理床单，清理用物与患者沟通，告知鼻饲的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：核对正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等考核标准：1.体位正确，患者舒适2.操作规范，动作轻柔3.比量胃管的长度方法正确4.插管顺利，出现异常时处理正确考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育 更换引流装置技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.遵医嘱正确为患者进行更换引流装置2.保持引流管通畅，防止逆行感染1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全的原则2.评估患者病情、意识、心理状态、合作程度及引流情况等3.告知患者/家属更换引流装置的目的及注意事项4.选择合适的引流瓶（袋），严格无菌操作5.管道表示清楚6.按要求视情况定期更换引流瓶（袋），防止逆流引流袋一般每周更换一次7.观察患者的反应及引流装置情况，并准确记录引流液颜色、性状及量8.出现异常情况及时报告医师正确处理1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、患者安全3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师正确处理考评标准：1.遵循无菌技术、标准预防、安全的原则2.操作规范、患者舒适3.引流装置固定妥当4.观察细致5.出现异常情况报告医师正确处理6.用物处理正确7.符合手卫生标准考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项健康教育考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物更换引流装置：1.再次核对，协助患者取舒适卧位2.观察引流瓶（袋）引流量、颜色、性质，并做好记录3.夹闭引流管，将待换引流袋挂于床边4.戴手套取治疗巾铺于引流管下方，消毒引流管接口端及周围，分离导管接口，将已更换的引流瓶（袋）放入医用垃圾袋中5.消毒引流管接口端及周围，在无菌纱布内将引流管与待换引流瓶（袋）接头紧密连接6.松开血管钳，观察引流袋装置是否密闭7.确认引流通畅，妥善固定8.脱手套，洗手9.记录更换日期、时间考核标准：1.患者评估准确、全面，管道标识清楚2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、意识、心理状态、合作程度及引流情况等，查看导管标识情况2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知更换引流装置的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：核对正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等用物准备：治疗盘内备一次性引流袋、手套、血管钳、弯盘、无菌纱布、治疗巾、络合碘消毒液、无菌棉签，必要时备屏风或右隔帘 备皮护理技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准为患者正确进行手术部位皮肤准备，预防感染1.遵循安全的原则2.评估患者病情、心理状况、手术方式、手术区域及周围皮肤有无感染、破溃或皮肤病，根据手术方式确定皮肤准备范围3.告知患者/家属备皮的目的及注意事项4.操作中注意一手绷紧皮肤，另一手持剃刀顺毛发的方向分区剃净，动作轻柔5.骨科无菌手术术前3日开始备皮，即第1第2日用肥皂水清洁局部皮肤，第3日手术区皮肤剃毛、洗净，用75%乙醇或络合碘消毒后无菌巾包扎，术日晨重新消毒后包扎6.头部或颅内手术剃光头发后用肥皂和热水洗净，再用络合碘消毒。天冷时，备皮后戴帽子7.臂丛麻醉需准备术侧腋窝皮肤8.注意光线要充足，保护患者隐私，冬天注意保暖9.操作后检查备皮部位毛发是否剃净，皮肤有无损伤1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、患者皮肤清洁、无损伤3.根据手术部位进行备皮，方法正确考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项根据情况进行健康教育考核标准：符合手卫生标准考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确洗手1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物考核标准：1.体位正确，患者舒适2.注意保暖，保护患者隐私3.操作规范，动作轻柔4.备皮范围正确，皮肤无损伤实施备皮：1.再次查对，调节室温，遮挡患者，根据病情选择舒适体位2.备皮部位下垫一次性垫巾，充分暴露备皮部位3.用海棉棒蕉肥皂粉或滑石粉涂抹于备皮区域4.绷紧皮肤，小心剔除毛发5.用毛发浸热水将备皮区皮肤清洗干净，用手电筒照射，检查毛发是否彻底刮净，有无损伤皮肤6.腹部手术需用75%乙醇棉签清洁肚脐污垢和油脂7.嘱患者沐浴、洗头、剪指（趾）甲、剃胡须、更换清洁衣服，或协助患者完成8.顾客无菌手术剃除毛发后再次用肥皂水清洁皮肤，无菌巾包扎，术晨再次消毒、包扎9.头部和颅内手术剃光头后用肥皂和热水洗净，再用络合碘消毒。天冷时，备皮后戴帽子考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求，室温适宜，遮挡隐私3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手1.评估患者病情、心理状况、手术方式、手术区域及周围皮肤有无异常2.评估环境、用物及自身准备考核标准：患者正确理解并配合与患者沟通，告知备皮的目的及配合方法，取得患者配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等考核标准：核对正确用物准备：一次性备皮包（治疗碗内盛肥皂液、滑石粉、海棉棒、一次性备皮刀）和75%乙醇、络合碘、棉签、一次性垫巾、无菌巾、毛巾、脸盆内盛热水、手电筒，备屏风或有隔帘 中心静脉管（CVC）维护技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准保持中心静脉导管通畅，减少及防范并发症的发生1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全的原则2.中心静脉导管的维护应由经过培训的医务人员进行3.评估患者病情、穿刺部位局部情况等，查看贴膜更换时间、置管时间4.告知患者/家属中心静脉导管维护的目的及注意事项5.保持导管通畅，出现液体流速不畅，使用10mL注射器抽吸回血，不应正压推注液体输注药物前后应及时冲管，输血及脂肪乳等高渗液体后，及时用20mL以上生理盐水冲管，直至将残留在导管内的血液、药液冲洗干净7.无菌透明敷料每周更换1~2次，纱布敷料常规每48小时更换一次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换8.导管标识清楚，注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出，有异常情况时，及时报告医师正确处理9.肝素封管液的配置：10~100U/mL肝素盐水1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范、患者安全3.患者出现异常情况时，护士能及时报告医师正确处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项根据情况进行健康教育考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物考核标准：1.遵循无菌技术、标准预防的原则2.操作规范，导管通畅，无脱出3.无菌观念强4.符合手卫生标准5.封管方法正确维护操作：1.再次查对，协助患者取合适体位2.暴露穿刺部位，将辅料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料3.打开换药包，带无菌手套4.垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤（75%乙醇1遍、络合碘2遍），消毒范围>7cm，待干，透明无菌贴膜粘帖，妥善固定5.先关闭CVC导管夹，用无菌纱布包裹导管，取下原有输液接头，消毒接头，更换输液接头6.脱手套，洗手7.在透明敷料上注明日期和时间8.冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则9.输液结束，应用20mL生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积考核标准：1.患者评估准确、全面，导管标识清楚2.环境符合操作要求，3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合1.评估患者病情、穿刺部位局部情况等，查看贴膜更换时间、置管时间及导管标识2.评估环境、用物及自身准备与患者沟通，告知操作的目的注意事项，取得患者配合考核标准：核对正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等用物准备：换药包、无菌手套、贴膜、三通接头、注射器、生理盐水或肝素生理盐水、75%乙醇、络合碘、棉签、胶布、笔 经鼻/口腔吸痰法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全的原则2.评估患者病情、生命体征、意识、合作程度、双肺呼吸音、氧饱和度、咳嗽能力、痰液的性质、量等3.告知患者/家属吸痰的目的及注意事项4.如有义齿应取出，按要求放置5.选择适宜的吸痰管，吸痰应一用一换6.吸痰前后给与高流量氧气吸入7.调节负压吸引压力，成人为0.02~0.04MPa，吸痰管到达适宜的深度之前避免负压，逐渐退出的过程中，提供负压，每次吸痰时均须更换吸痰管8.吸痰时应边旋转边向上提拉，自深部向上洗净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间不超过15秒，间歇3~5分钟后再吸9.吸痰过程中密切观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，判断吸痰的效果，记录痰液的形状、量和颜色10.吸痰后应鼓励患者咳嗽1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.有效吸出痰液，患者呼吸道通畅3.操作规范，患者安全4.出现异常情况时，护士能及时报告医师，并遵医嘱正确处理用物准备：1.中心吸引装置吸痰：负压装置1套（负压瓶、压力表及其连接导管）治疗碗内置已消毒的血管钳和纱布，有盖无菌缸盛生理盐水、一次性吸痰管数根（气管内插管患者用直径为导管腔经的1/2~1/3大小的吸痰管），一次性手套、消毒液挂瓶，必要时备压舌板、开口器、舌钳2.电动吸引器吸痰：备电动吸引器，电插板，其余同中心吸引装置吸痰考核标准：核对正确考核标准：患者正确理解并配合考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全负压吸引装置完好4.操作者着装整齐，洗手考评标准：1.遵循无菌技术、标准原则2.吸痰装置安装及负压调节正确3.操作规范，吸痰彻底有效，无黏膜损伤4.出现异常情况时，及时报告医师处理5.符合手卫生标准6.观察细致，记录准确考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等清醒患者，与患者沟通，告知吸痰的目的及注意事项，取得患者配合1.评估患者病情、生命体征、意识、合作程度、双肺呼吸音、氧饱和度、咳嗽能力、痰液的性质、量等2.评估环境、用物及自身准备实施吸痰：1.再次核对，正确安装吸痰装置2.协助患者取适当体位，检查口、鼻腔，取下义齿，妥善放置3.调节负压，戴手套，连接吸痰管，试吸4.吸痰管无负压状况插入口腔后松开导管，吸尽口腔内吸痰5.换吸痰管吸咽部痰液6.再换吸痰管吸吸气管内痰液，左右旋转，向上提拉吸尽痰液7.痰液吸净，取下吸痰管，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，关负压开关，接头插入消毒液瓶内，纱布擦净口鼻分泌物8.脱手套，洗手9.鼓励并协助患者咳嗽10.听诊双肺呼吸音，检查口腔11.。观察患者面色、呼吸、心率和血氧饱和度及痰液的性质、颜色、量等。并记录1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物健康教育考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项 经气管插管/气管切开吸痰法工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全的原则2.评估患者病情、生命体征、意识、合作程度、呼吸机的参数、双肺呼吸音、氧饱和度、呼吸道压力及痰液的颜色、性质、量和粘稠度等3.告知患者/家属吸痰的目的及注意事项4.选择适宜的吸痰管，吸痰应一用一换5.吸痰前后给与纯氧吸入，每次吸痰时间不超过15秒，若未吸净，间隙3~5分钟再吸6.调节负压吸引压力，成人为0.02~0.04MPa，吸痰管到达适宜的深度之前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压，每次吸痰时均须更换吸痰管7.吸痰过程中密切观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，判断吸痰的效果，记录痰液的形状、量和颜色8.吸痰后应鼓励患者咳嗽1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.有效吸出痰液，患者呼吸道通畅3.操作规范，患者安全4.出现异常情况时，护士能及时报告医师，并遵医嘱正确处理考评标准：1.遵循无菌技术、标准原则2.吸痰装置安装及负压调节正确3.操作规范，吸痰彻底有效，无黏膜损伤4.出现异常情况时，及时报告医师处理5.符合手卫生标准6.观察细致，记录准确健康教育1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物实施吸痰：1.再次核对，正确安装吸痰装置2.协助患者取适当体位，检查口、鼻腔情况，使用呼吸机患者吸痰前给与纯氧吸入，观察血氧饱和度情况3.将消毒瓶挂于床头，调节负压，戴手套，连接吸痰管，试吸4.断开呼吸机接头或氧气管放置于无菌巾上，迅速沿气管导管请插入吸痰管至适宜深度后上提旋转吸尽痰液。痰液吸净，立即连接呼吸机或氧气管，加大氧流量或给与纯氧2分钟5.取下吸痰管，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，关负压开关，接头插入消毒液瓶内，纱布擦净口鼻分泌物6.脱手套，洗手7.若痰液粘稠，可适当配合雾化或蒸汽吸入，拍背以促进痰液排出8.听诊双肺呼吸音11.。观察患者面色、呼吸、心率和血氧饱和度及痰液的性质、颜色、量等。并记录考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全负压吸引装置完好4.操作者着装整齐，洗手核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等考核标准：患者正确理解并配合清醒患者，与患者沟通，告知吸痰的目的及注意事项，取得患者配合1.评估患者病情、生命体征、意识、合作程度、双肺呼吸音、氧饱和度、咳嗽能力、痰液的颜色、性质、量和粘稠度等2.评估环境、用物及自身准备考核标准：核对正确用物准备：1.中心吸引装置吸痰：负压装置1套（负压瓶、压力表及其连接导管）、一次性吸痰管数根（气管内插管患者用直径为导管腔经的1/2~1/3大小的吸痰管），无菌手套、无菌巾、治疗碗内置已消毒的血管钳和纱布，有盖无菌缸盛生理盐水、消毒液挂瓶，必要时备压舌板、开口器、舌钳，备屏风或有隔帘2.电动吸引器吸痰：备电动吸引器，电插板，其余同中心吸引装置吸痰 中心静脉压检测技术工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.评价患者血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力，心脏功能2.根据监测结果调整补液量1.评估患者病情、合作程度、体位、凝血状况、中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位皮肤情况等2.告知患者/家属监测中心静脉压的目的及注意事项3.中心静脉压监测的时间间隔视病房而定，一般情况下，2小时监测1次并做好记录4.选择标准的测压零点，保持零点与右心房在同一水平线上，使测量参数准确，每次测压前均应校正零点5.测压时应排尽测压管内气泡，防止气体进入静脉内造成气栓或影响中心静脉压值6.每次测压前应及时将三通转向生理盐水输入管路作持续点滴。应用监护仪连续连续测量中心静脉压时，要采用持续冲洗装置，以保证测压管的通畅7.中心静脉压同路应避免输注血管活性药物，以免引起血压波动8.测量应在患者平静状态下进行，机械通气应用PEEP者，病情许可应暂时停用PEEP。患者咳嗽、烦躁、腹胀，应处理后平静10~15分钟后再进行测压6.密切观察病情，保持测压管通畅。每日消毒静脉穿刺部位，并更换测压管1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.测量方法正确测量结果准确3.操作规范，患者安全4.测量结果异常时，护士能及时报告医师，并遵医嘱正确处理考核标准：患者/家属知晓护士的告知事项考核标准：记录及时、准确考核标准：1.患者卧位舒适2.床单位整洁3.用分类处理正确考评标准：1.连接正确，无菌观念强2.患者安全3.读数正确考评标准：1.遵循无菌技术、标准原则2操作规范，动作轻柔3.与医生配合协调4.出现异常情况时，及时报告医师处理与患者沟通，告知测量中心静脉压的的目的及配合方法，取得患者配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等1.评估患者病情、体位、合作程度及中心静脉通路情况等2.评估环境、用物及自身准备实施吸痰：1.协助医师进行中心静脉穿刺2.连接输液器与生理盐水。接三通管排气后连接中心静脉管3.固定中心静脉测压标尺，将测压管固定与标尺并连接至三通管（或连接肝素盐水与压力套件于监护仪，并放置CVP模块，校正压力传感器零点）4.患者取平卧位后，使用零点测量器校正零点（零点与患者右心房保持同一水平线，即与患者第4肋间腋中线平齐）5.密切观察患者生命体征变化1.将输液通路与中心静脉连通，先静脉滴注生理盐水，确保中心静脉同路通畅2.将输液通路与测压管通路连通，使生理盐水充满测压管，管内页面高度应比估计压力高2~4cmH2O3.旋转三通，使测压管通路与中心静脉连通，测压管内页面下降或有轻微波动而不再下降时，测压管上的数字，即为中心静脉值4.使用压力套件者校正零点后，在监护仪上CVP处即可显示波形及数值，读数1.协助患者取舒适体位2.整理床单位，清理用物记录健康教育考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全4.操作者着装整齐，洗手考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对正确用物准备：一次性输血管、标尺、三通管、输液架、胶布记号笔等 晨间护理工作流程工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.满足患者安全、清洁、舒适的需要，预防并发症2.观察并了解患者病情3.保持病室整洁、舒适、美观1.符合标准预防、节力、安全的原则2.告知患者/家属晨间护理的目的。评估患者病情、意识、生活自理能力、个人卫生习惯与皮肤受压情况3.按需要准备用物，协助患者取舒适卧位4.根据患者病情和自理程度，协助患者洗漱清洁等工作5.操作过程中，与患者沟通，了解患者的需求，密切观察患者病情，发现异常报告医师处理6.0尊重患者个人习惯，给与心理支持和健康指导，注意保暖，保护隐私7.保持床单位整洁、干燥1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.病房整洁，患者舒适3.操作规范，患者安全考核标准：1.用物分类处理2.符合物手卫生标准1.整理用物2.洗手考核标准：1.患者清洁、舒适2.操作规范，动作轻柔3.观察隐私出现异常情况及时报告医师处理4.患者隐私等到保护5.标本留取正确6.患者/家属知晓护士到告知事项，主动配合1.协助患者进行面部清洁和梳头2.协助患者刷牙或进行口腔护理3.协助患者床上移动、移动、翻身、咳嗽排痰，检查皮肤受压情况，做好预防压疮的护理4.按需要留取标本，更换引流袋，维护管路安全5.观察患者的病情，发现异常情况及时报告医师6.对患者进行活动、饮食、功能锻炼等方面的指导1.评估患者病情、意识、生活自理能力、个人卫生习惯与皮肤受压情况2.评估环境、用物及自身准备1.整理病房，酌情开窗通风，调节室温2.用湿扫法清洁并整理床单位，更换被污染的床单位考评标准：1.符合消毒格力规范，保证一床一刷2.床单位整洁考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全负压吸引装置完好4.操作者着装整齐，洗手1.主动问候患者2.与患者沟通，取得患者配合考核标准：患者正确理解并配合用物准备：治疗车、床单、被服、枕套、中单、病员服，床刷、刷套、手消毒液、指甲剪、口腔护理包等 晚间护理工作工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.满足患者安全、清洁、舒适的需要，预防并发症2.观察并了解患者病情3.保持病室整洁、舒适、美观1.符合标准预防、节力、安全的原则2.告知患者/家属晚间护理的目的。评估患者病情、意识、生活自理能力、个人卫生习惯与皮肤受压情况3.按需要准备用物，协助患者取舒适卧位4.根据患者病情和自理程度，协助患者洗漱、清洁等工作5.与患者沟通，了解患者的需求，密切患者病情者，发现异常情况及时报告医师处理6.尊重患者的个人卫生习惯，给与心里支持和健康指导7，提供良好的睡眠环境，保持床单位清洁，干燥1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.病房整洁，患者舒适3.操作规范，患者安全1.整理用物2.洗手1.协助患者进行面部清洁2.根据需要协助患者进行床上擦浴、床上洗头等3.协助患者进行会阴护理4.协助患者进行口腔护理5.协助患者进行足部清洁6.协助患者床上移动、移动、翻身、咳嗽排痰，妥善固定管道，检查皮肤受压情况，做好预防压疮的护理1.观察患者的病情，发现异常情况及时报告医师2.健康教育，对患者进行休息、饮食等方面的指导3.创造良好的环境，促进患者入睡1.整理病房，酌情开窗通风，调节室温2.用湿扫法清洁并整理床单位，更换被污染的床单位3.协助更衣1.评估患者病情、意识、生活自理能力、个人卫生习惯等2.评估环境、用物及自身准备1.主动问候患者2.与患者沟通，取得患者配合考核标准：1.用物分类处理2.符合物手卫生标准考核标准：患者正确理解并配合考核标准：1.患者评估准确、全面2.环境符合操作要求3.用物准备齐全负压吸引装置完好4.操作者着装整齐，洗手考评标准：1.符合消毒格力规范，保证一床一刷2.床单位整洁考核标准：1.患者清洁、舒适2.操作规范，动作轻柔3.出现异常情况及时报告医师处理4.管路安置妥当5.保护患者隐私6.患者安静入睡用物准备：治疗车、床单、被服、枕套、中单、病员服，床刷、刷套、手消毒液、指甲剪、剃须刀、口腔护理包、会阴护理包等 病情观察关键流程工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.观察患者病情、治疗效果和用药反应，为疾病的诊疗和护理提供依据2.及时发现病情变化以及各种突发情况，为治疗和抢救赢得时间1.遵循安全的原则2.在患者入院时、特殊检查后、药物治疗后、术后、病情危重着应重点观察患者的病情变化，一般患者加强巡视，及时发现异常情况，报告医师正确处理并记录3.严格交接班1.患者/家属对服务满意2.病情观察细致、内容全面、有重点，记录客观、准确3.患者出现异常情况时，护士及时报告医师正确处理考核标准：巡视及时，处理正确考核标准：1.病情变化及时发现，并报告医师2.正确处理并记录一般患者加强巡视，发现异常情况及时报告医师正确处理并记录考评标准：1.异常情况及时发现，并报告医师2.正确患者病情危重者：观察患者意识、生命体征、皮肤、各项临床指标变化、病情变化发生时间及采取的治疗措施等患者手术后：观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等患者药物治疗后：观察治疗效果和不良反应患者特殊检查后：询问患者有无不适，观察患者的生命体征，观察侵入性，有创性检查后局部情况，有无并发症发生考评标准：3.异常情况及时发现，并报告医师4.正确考评标准：5.异常情况及时发现，并报告医师6.正确考核标准：1.观察内容全面、评估准确2.记录客观、准确患者入院时：观察患者的一般情况，如发育与体形，饮食与营养，面容与表情，体位，姿势与步态，皮肤与黏膜，睡眠情况2.评估患者的生命体征、意识状态及心理状态3.评估患者的专科症状和体征 导管评估流程工作目标工作规范评价标准工作流程及考评标准1.正确进行导管评估2.加强对各类导管的护理，确保患者安全1.遵循安全的原则2.与患者/家属沟通，告知导管评估的目的及配合要点3.做好各种导管标识，避免混淆4.导管评估的内容包括：导管或引流管（袋）位置、型号及是否通畅，引流装置的密闭性、完整性，是否妥善固定、有无受压、扭曲、反折、脱出，负压引流者，负压调节是否正确，导管周围辅料情况，引流液的量、色、性质，是否按规定时间更换引流瓶（袋）5.针对不同种类导管，做好分类评估6.向患者/家属做好导管护理相关知识宣教7.加强巡视，重点交接1.患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2.操作规范，患者安全4.发现异常情况时，护士能及时报告医师，并遵医嘱正确处理考评标准：1.发现异常情况报告医师及时正确处理，记录准确2.患者/家属知晓护士的告知事项1.导管妥善固定，引流通畅，标识清晰2.发现异常情况及时报告医师处理，并记录3.向患者/家属进行导管相关知识宣教1.评估患者病情、合作程度局部皮肤情况、全身情况等2.导管评估：①导管或引流管（袋）位置、型号及是否通畅。②是否妥善固定、有无受压、扭曲、反折、脱出。④负压引流者，负压调节是否正确⑤导管周围辅料情况。⑥引流管周围敷料情况，引流液的量、色、性质。⑦是否按规定时间更换引流瓶（袋）3.分类评估：①伤口引流管等：观察伤口渗出情况等。②导尿管：尿袋是否低于膀胱水平，夹管时间及开放时间。③胃管：鼻腔有无分泌物阻塞，是否通畅，有无咳嗽、误咽。④气管套管：套管内分泌物的量、色、性质、有无并发症。⑤中心静脉导管、PICC导管：导管、敷料情况，穿刺点局部，导管植入长度、外露导管刻度，臂围等与患者沟通，告知评估的目的及配合方法，取得患者配合考核标准：1.评估准确、全面考核标准：患者正确理解并配合考核标准：核对正确核对床号、姓名、手腕带信息等