纤维支气管镜联合机械通气治疗老年copd严重呼吸

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1、纤维支气管镜联合机械通气治疗老年COPD严重呼吸【关键词】呼吸衰竭　　老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺部感染并发严重呼吸衰竭时，病死率极高，有创-无创序贯机械通气治疗是抢救的重要措施［１］；本院RICU对气管切开或气管插管的患者进行床边纤维支气管镜吸痰和冲洗治疗，取得较满意的效果，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本院呼吸科RICU病房1998年1月至2006年12月因COPD肺部感染并发急性呼吸衰竭须有创机械通气并行纤维支气管镜（纤支镜）检查和治疗患者65例。男38例，女27例；年龄55～89岁。并于同期内进行有创机械通气

2、治疗而未行纤支镜检查和治疗的患者进行比较。　　1.2治疗方法均在全身应用抗生素、祛痰平喘药物以及有创机械通气的基础上，在RICU室行床边纤支镜检查治疗术。术前阅读胸片或胸部CT片，阿托品0.5mg肌注，在心电、血压、血氧饱和度监护下，气道内滴入2%利多卡因（昏迷者可不用），烦躁者用咪唑安定5～10mg静脉注射；术前3min及术中予以纯氧机械通气，并改呼吸机为容量控制通气，待血氧饱和度＞95%时开始操作。纤支镜下端涂抹石蜡油，不停机状态下自呼吸机管道“Y”形接头吸引孔插入气管插管或气管切开套管，并同时予以＜100mmHg的负压吸引，充分吸出

3、气道内的黏液及脓性分泌物，并使用一次性封闭式无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送细菌、真菌培养及药物敏感试验，如果痰液粘稠不易吸出时，则直接经叶或段支气管开口注入灭菌生理盐水反复冲洗，10～30ml/次，注入后负压吸引。在病情允许的情况下力争吸引干净，以防止感染沿支气管播散，一般重复10次以内。若在检查过程中发现新生物则行毛刷及活检送病理学检查。密切观察心电和血氧饱和度监测，若心率＞150次或出现严重心律失常或SaO2≤80%停止操作，退出纤支镜并密闭人工气道，待95%以上时继续操作。　　1.3观察指标患者纤支镜检查前后血气变化，肺部感染控制窗

4、［１］出现时间以及有创通气时间，胸部X线表现、体温及肺部听诊湿音等提示肺部感染控制指标。　　2结果　　65例患者共进行128次纤支镜检查，其中62例因痰液粘稠常规吸痰困难，机械通气过程中出现气道压力持续过高，低氧，二氧化碳潴留，经纤支镜吸痰及冲洗后气道压力持续降低，血气分析提示氧分压上升，二氧化碳分压降低（见表1）。38例患者经一次吸痰和冲洗后，痰液变稀薄，可常规吸痰，24例须操作2次或2次以上，62例患者共125次送检病原学检查，104次痰培养获阳性结果，根据培养及药敏结果调整抗生素，51例患者肺部感染控制好转，有效率82.2%。3例患

5、者发现支气管内新生物，病理或细胞学检查证实支气管肺癌。2例患者右上肺不张经证实为痰液堵塞，经有效吸引和多次冲洗后立即解除和肺复张。出现感染控制窗时间(5.12±1.38)d，有创机械通气时间(5.56±1.5)d，与同期未行纤支镜检查和治疗患者相比有明显下降。　　表165例患者纤支镜治疗前后动脉血气变化（x±s）　略　　3讨论　　国内老年COPD因肺部感染诱发呼吸衰竭占80％～90%，机械通气是治疗COPD急性发作诱发重症呼吸衰竭的重要手段，但人工气道的建立同时使上呼吸道的自然防御功能丧失，导致气道黏膜损伤和使用呼吸机相关性肺炎的发生，同

6、时机械通气使气道更加干燥，痰痂形成。另外老年患者体弱，常伴有营养不良，中枢神经系统严重受抑和呼吸肌疲劳无力咳痰，经气管插管或气管切开套管虽可吸出气管、左右支气管内的痰液，但深部痰难以吸出，而COPD常以小气道病变为主；因此，常导致部分患者的呼吸道阻塞和肺部感染反复发生，呼吸肌疲劳难以恢复造成脱机困难和撤机失败；而众所周知，引流通畅和敏感抗生素治疗是控制肺部感染的关键因素。纤支镜直视下可至叶段支气管，吸出深部痰液，且可观察气管黏膜、管腔的情况以及痰液性状指导治疗并可吸引出大量的炎性分泌物解除支气管阻塞，改善通气换气功能，改善氧饱和状态，因此

7、可明显改善PaO2、PaCO2、SaO2，有利于呼吸肌疲劳的恢复；同时应用纤支镜获取深部痰液培养可提高准确性和敏感性，有助于选择敏感抗生素，及时控制感染［２］，早日出现肺部感染控制窗，有创机械通气时间可明显改善［３］。　　在危重症患者中进行纤支镜检查具有一定的风险，其主要原因为纤支镜部分阻塞气道、吸痰和冲洗时诱发支气管痉挛负压吸引使肺泡氧分压降低等有关。但在严密的监护观察和机械通气技术支持下，具有良好的安全性。本组128次操作过程中心率较检查前增快10～25次/min，有45例患者出现一过性血氧饱和度下降（10%～20%），仅3例因持续下

8、降到80%以下而退出纤支镜检查后恢复，余均暂停操作后恢复正常；10例出现偶发房性早博或室性早博，未出现其他严重并发症，与文献报道相符［４］。认为，只要在不脱机情况下，选择大内径气管插管或气管内