有创通气联合血液透析在抢救重症急性左心衰中的应用

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1、有创通气联合血液透析在抢救重症急性左心衰中的应用【摘要】目的：评价有创通气联合血液透析在危重急性左心衰中的治疗效果。方法：在常规实施抢救急性左心衰治疗的基础上，紧急予以器官插管，机械通气，如半小时后患者症状仍无改善，立即联合血液透析治疗，对比患者血液透析前后动脉血气、SaO2、BP、HR等各项指标。结果：23例患者在紧急血液透析后，19例肺水肿明显好转，动脉血气、SaO2、BP、HR等各项指标较透析前有较大改善，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论：有创通气联合血液透析治疗，是救治重症急性左心衰的

2、积极有效方法。【关键词】急性左心衰;机械通气;血液透析;应用分析急性左心衰是临床常见急危重症，常因严重心源性肺水肿导致急性呼吸衰竭，严重低氧血症，危及生命。往往单纯强心、扩管、利尿、高流量给氧、无创通气的治疗措施难以凑效。此时，有创通气能显著改善肺水肿，纠正低氧血症，提高救治效果，已得到临床共识[1]。但对于有些重症患者，由于有效循环血量减少，肾脏持续低灌注状态，或者患者本身存在肾功能不去，导致少尿或无尿，使严重肺水肿治疗更加困难，死亡率较高[2]。因此，需要采取更加积极有效的手段提高抢救成功率。我科采用有创通气联合血液透析超

3、滤脱水救治重症左心衰患者，取得满意疗效，现报告如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料　　选择我科2006年4月～2010年4月期间救治的急性左心衰患者23例，其中男16例，女7例，年龄23～65岁，所有患者均符合以下所有条件：①双肺满布湿罗音，大量泡沫痰;②严重低氧血症(PO2<30mmHg)[3];③经基础抗心衰及有创通气治疗无显著改善。患者原发病包括：尿毒症合并急性左心衰11例，陈旧性心肌梗塞室壁瘤形成4例，高血压性心脏病3例，风湿性心脏病联合瓣膜病变2例，扩张性心肌病2例，有机磷中毒合并MODS1例。所有患者均符

4、合中华心血管杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组提出的诊断标准。　　1.2治疗方法　　所有患者入科时均极度呼吸困难，口鼻冒出大量粉红色或白色泡沫痰，紫绀，双肺满布湿罗音。立即常规予以半靠卧位，吸氧、扩张血管、强心、利尿等治疗，同时紧急气管插管(经口或经鼻)，应用纽邦740呼吸机，采用容量切换SIMV模式，予以吗啡、力月西等镇静。观察尿量、SaO2、BP、HR，每半小时监测动脉血气。经上述治疗1小时症状无改善，紧急行床边血液透析超滤脱水治疗，采用德国贝朗公司生产的白聚砜膜透析机。透析液为碳酸氢盐，透析液钠浓度为140mmol/L,透

5、析时间为2～3小时，脱水量为1500～2000Ml。其中12例患者透析前已有心源性休克(血压<90/60mmHg)，予以多巴胺持续静滴情况下行血压透析超滤脱水，根据血压状况，可适当调整脱水速度。　　1.3监测指标　　①心电血压监测：血压SaO2、BP、HR、R等;②肺部湿罗音及紫绀变化;③动脉血气分析。　　1.4病情好转指标　　患者生命体征恢复正常，神智转为清醒，呼吸困难改善，肺部湿罗音减少至1/3以下肺野，动脉血气分析基本恢复正常。　　1.5统计学处理　　计量资料采用SPSS11.0软件分析，计量资料以均数±标准差(±

6、s)表示，透析治疗前后各指标间采用t检验。　　2结果　　经上述治疗，经机械通气症状无改善的患者，立即行血液透析治疗，23例患者中19例患者肺水肿症状明显改善，肺部湿罗音减少，低氧血症得到纠正(表1)。死亡4例中室壁瘤形成2例，风湿性心脏病瓣膜病变1例，扩张性心肌病1例，均为心脏本身器质性病变过于严重，心衰无法逆转有关，其唯一出路是心脏移植。表123例左心衰患者血液透析前后各项参数变化情况　　3讨论　　急性左心衰竭导致急性肺水肿时，肺毛细血管静水压急剧升高，肺血管壁通透性增加，大量血管内浆液甚至细胞成分外渗至肺间质和肺泡内，引起

7、肺泡通气和换气功能障碍，从而导致严重低氧血症，CO2潴留。严重低氧血症进一步导致心肌功能损害，并使肺血管床痉挛，肺瘀血加重，肺毛细血管压进一步增加，肺顺应性下降，通气/血流比值失调加剧，使心功能进一步恶化。如此恶性循环，病情可在短时间内迅速发展，患者会在短时间内出现意识障碍，心源性休克，呼吸衰竭甚至心跳、呼吸骤停死亡。有创正压机械通气可迅速有效减轻肺水肿，缓解呼吸困难，纠正低氧血症，使心衰症状改善。其机制可能为PEEP可使胸腔内负压减少或消失，静脉压增高，导致周围静脉和中心静脉之间压力差减少，使回心血量减少，左心负荷下降;肺泡

8、通气增加，通气/血流比值改善，肺泡动脉血氧分压差减少，肺顺应性增加，肺通气做功减少，降低了肌体氧耗量，减少了肾上腺素、儿茶酚胺的分泌。此外，在急性左心衰时，由于有效循环血量减少，肾脏持续低灌注状态，肾血流量急剧减少，导致肾排钠能力下降;以及交感神经、肾素血管紧张素系统等神