[临床医学]病例分析

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1、病例分析一、肺炎概论]1．概念病例分析一、肺炎概论]1．概念病例分析一、肺炎概论]1．概念病例分析一、肺炎概论]1．概念肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。当呼吸道防御功能和人体免疫力降低时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳脓痰、气促等症状，以及非浸润、炎症实变的体征和X线表现。2．分类病因分类(1)细菌性肺炎·需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等

2、。·需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌等。·厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。(2)病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。(3)支原体肺炎由肺炎支原体引起。(4)真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。(5)其他病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、支原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫功能低下者(如艾滋病患者)易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形虫等感染。解剖分类(1)大叶性(肺泡性)肺炎病

3、原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。(2)小叶性(支气管性)肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末组支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病。(3)间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。3．几种常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用致病菌症状、体征X线征象首选抗生素肺炎球菌急起病、寒战、高热、锈肺叶或肺段变，无空洞青霉素G色痰、胸痛、肺实变体征葡萄球菌急起病、寒战、高热、脓肺叶或小叶浸润、多变、耐酶青霉素(苯唑西林、血痰、毒血症状明显早期空洞、脓胸，肺囊肿氯唑西啉)加氨基糖

4、苷类克雷伯菌急起病、寒战、高热、全肺小叶实变、蜂窝状脓肿、氨基糖苷类加半合成广谱身衰弱、痰稠，可呈砖红叶间隙下坠青霉素(如哌拉西林)色、胶冻状支原体缓起病、可小流行、发热、下叶间质性、支气管肺炎，红霉素乏力、肌痛3-4周自行消散[诊断要点]以肺炎球菌肺炎为例：1．症状患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因，起病多急骤，先有寒战，继则高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好。2．体征患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局

5、部呼吸动度减弱，语音震额稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性哕音，最后湿哕音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。3．化验血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎双球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。4．胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。[鉴别诊断]1．金黄色葡萄球菌肺炎感染中毒症状重，白细胞增多更为显著，胸片显示病变浓密不均匀，可有空

6、腔形成，青霉素C治疗反应远不如肺炎球菌肺炎好，痰中可查出金葡菌。2．肺炎杆菌肺炎一般多见于老年患者，胸片典型者呈叶间隙下坠，病变部可出现空腔，青霉素治疗无效。3．病毒性和肺炎支原体肺炎一般症状较轻，白细胞数常无增高，痰病原学检查和血液免疫学试验对诊断有重要意义。4．急性肺脓肿临床有大量脓臭痰，X线胸片有空洞和液平。5．肺癌肺癌伴发的阻塞性炎症，对抗生素治疗效果反应差，胸部X线检查、CT检查、痰脱落细胞和纤维支气管镜检查对诊断有重要意义。[进一步检查]1．X线胸片。2．胸部CT检查。3．痰培养+药敏试验。4．痰找癌细胞。5．痰找结核杆菌。6．必要时纤维支气管镜检查。[治疗原则]1．抗

7、感染使用抗生素2．对症治疗退热，祛痰等。[题例]病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38．5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体：T39℃，P100次／分，R20次／分，BPl20／80mmHgo急性热病容，神志清楚，无皮疹