杨廉方主任医师运用“四逆散”经验浅析

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1、杨廉方主任医师运用“四逆散”经验浅析杨英姿重庆市垫江县中医院肿瘤血液科重庆垫江408300【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0049-02杨廉方老师系垫江县中医院主任医师，重庆市名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他出身中医世家，从事中医临床医疗和教学50余年，精通医典，理论扎实，勘病精审，治法有度。他认为人体气血贵在通调，如不能使其通畅自如，郁淤之证因之而起。在治疗上，他善用经方“四逆散”。四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸

2、，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。历代医家多将木方作为舒肝和胃之剂应用。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳袞阴盛的四肢厥逆有木质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。木方由柴胡18g、白芍18g、枳实15g、炙甘草6g组成，方中柴胡疏肝解郁，调畅气机，枳实理气解郁、行气散结，芍药敛阴和营、调和肝脾，甘草缓急和中，调和

3、诸药，四药合方，使肝气调达，郁阳得解，则肢厥自愈，肝脾调和则腹痛、泄利下重自除。杨老在数十年的教学及临床实践中，深感原著所述四逆散加味治疗范围极宽。凡肝胃不和或肝脾失调引起的内科、妇科、儿科、外科的各种疾病，如胃脘痛、胃肠神经官能症、腹痛、胸痛、泄泻、痢疾、疝气、肝炎、肝硬化、月经不调、痛经、带下、盆腔炎、淋巴结肿大或结核等，都可用木方化裁而获捷效。今略举例案并体会如下，以飨同道。1咳嗽谢家财，男，75岁，2007年6月25日初诊。咳嗽3月余，起于外感寒邪，曾服用中西药效果不佳。症见咳嗽不已，痰粘白量少难吐，面色蒌黄，形体消

4、瘦，神疲乏力，腰酸腿软，U唇稍干，不欲多饮;既往夏日恶热，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脉沉细。证属阴阳两虚，寒邪迫肺，气机抑郁。治当阴阳双补，调畅气机，温肺止咳，拟四逆散加味:柴胡、枳实各18g,白芍18g、炙甘草10g、干姜10g、五味子10g、百部各20g。日1剂，水煎服。药进3剂咳大减，咯少许白痰，较前易出，药已切中病机，守方继服3剂，咳嗽遂愈。按:此患者高年体衰，已是阴阳俱不足，又感寒邪，致气机升降不利，肺失宣降而咳。遵仲景四逆散方后注：“咳者加五味子、干姜”法，方中既取芍药、五味子合甘草酸甘化阴，又用干姜合甘草辛甘化阳，

5、如此温阳益阴顾其本，柴胡宣透，枳实通泄，一升一降，畅达气机，干姜温肺散寒，以其辛开与酸收的五味子相伍一开一合，调肺气宣降，另加百部止咳。诸药合用，相得益彰，切中病机，故取效迅捷。2乳腺增生病乳腺增生病中医称之为“乳癖”，其临床主要表现为乳房肿块或乳房肿痛，月经期加重。中医理论认为，情志不舒，肝郁气滞为其主要病因，与肝、胃、冲、任四经密切相关。肝失疏泄，气机阻滞；肝病及脾，脾运失健，聚湿成痰，痰阻气机，停于胸胁；肝郁、气滞、痰凝，结于乳络而成“癖”。杨老用四逆散为主方治疗乳腺增生症88例，取得满意效果。处方：柴胡18g、白芍1

6、8g、枳壳15g、当归18g、丹参18g、茯苓18g、川芎15g、王不留行20g、路路通20g、鹿角霜25g、白术18g、甘草6g,肿块稍硬加牡丹皮；肿块有热感者加金银花、连翘；兼气血虚加党参、黄芪等；经前痛加益母草；胀痛明显加青皮、香附等；痰湿阻滞加法半夏、浙贝母、夏枯草；纳差加谷芽、麦芽；热郁肝经加牡丹皮、栀子；血瘀加赤芍、皂角刺；失眠加酸枣仁、柏子仁、合欢皮；乳癌术后加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲。15d为1个疗程,最短1个疗程，最长6个疗程，总有效率为9772%。其中肿块乳痛消失，停药后3个月不复发53例；肿块最大直径

7、缩小50%以上，乳痛消失24例；肿块缩小不足50%，乳痛减轻或肿块缩小50%以上，乳痛不减轻9例；肿块不缩小或肿大变硬者或单纯乳痛缓解2例。3胃脘痛周XX,男，40岁，病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，U苦，舌黄，脉弦实。此乃肝郁气滞，横逆犯胃所致。治宜疏肝理气，和胃止痛。方选“四逆散”加味：柴胡18g、白芍18g、枳实12g、香附子15g、郁金15g、法罗海10g、木香15g、砂仁10g、甘草6g。服3剂后，疼

8、痛明显减轻。又拟“四逆散”合“异功散”以调肝养胃：柴胡18g、白芍18g、枳实12g、党参30g、白术18g、茯苓18g、陈皮12g、佛手12g、甘草6g,2剂收功。按：胃病影响及肝，肝胃相连，艽痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火引起，若肝郁气滞，胃