胆囊息肉样病变诊治的现状

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1、胆囊息肉样病变诊治的现状　　1PLG的病理分类及其临床意义PLG在病理上有良性息肉和恶性息肉之分。Christensen等［１］将良性PLG分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类，其中良性肿瘤性息肉可于上皮组织（腺瘤）和支持组织（血管瘤、脂肪瘤等），而假瘤性息肉则包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病、组织异位性息肉等。目前学者对于胆囊息肉样病变的认识已趋向一致，认为胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，其癌变率约20%～38.9%［2］。Aldridge［3］等发现了胆囊腺瘤转变为腺癌的过程，这也在Kozuka等［2］的临床病理研究中得到证实，即在组织上存在胆囊腺

2、瘤向癌转变病理过程的证据，在胆囊原位癌病理切片中也发现伴有腺瘤的证据，而在浸润性胆囊腺癌中常有残存的腺瘤组织。与此相比，假瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤则不会发生癌变。PLG的外科处理主要涉及到对PLG良恶性的判定，从而做到早期发现恶性病变及癌前病变，早期手术切除。　　2PLG的诊断目前临床上对胆囊息肉样病变的诊断主要是依靠腹部B超（BUS），而BUS诊断PLG的敏感度各家报道不一。Terzi报道100名PLG患者，术前腹部B超正确诊断的只有36％，Jones-Monahan等报道腹部B超诊断PLG的敏感度为66％；而Yang［4］和Chattopadhyay［5］

3、报道腹部B超诊断PLG的敏感度在90%以上。BUS诊断PLG的假阳性率为6%～7.7%［4，5］，可能为胆囊的粘膜皱襞、胆泥及粘附在胆囊壁上小的胆囊结石被误判为ＰＬＧ［4］。内镜超声（EUS）由于高分辨率以及没有气体干扰，能更准确地反映病变的外形。EUS对PLG诊断准确率为86.5%～97%［6，7］；Azuma报道EUS对良性息肉诊断敏感度为87.7%，胆囊癌为91.7%；而Sugiyama［7］报道EUS对胆固醇息肉诊断敏感度为94.4%，腺肌瘤病为100%，肿瘤性息肉为100%，均明显高于普通超声检查。常规CT对PLG的诊断与USG相比较，由于层间距离较宽容易将病灶遗漏，因

4、此对于<1.0cm的PLG检出率低，而且不同病变性质的PLG在CT平扫中CT值并无明显差异［8］。但是近年的研究表明增强螺旋CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性ＰＬＧ，对诊断肿瘤性ＰＬＧ的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、总准确率都达到85％以上。近年来LouMoriguchi等通过超声检查诊断109例PLG患者(其中93.6%＜1cm)。经过5年的定期随访，103例患者中88.3%的PLG保持不变。Csendes等对111例直径＜1cm的PLG患者行定期USG检查，发现50%的患者其PLG没有变化，26.5%息肉数量增加或直径增大，23.5%PLG变小或消失。从而Csendes

5、认为＜1cm的PLG不会发生癌变或发生结石，也不会有临床症状或胆道合并症。对于大的胆囊息肉，许多学者认为提示恶性病变。Yang等回顾分析了182例PLG的病理检查结果，发现直径＜10mm的PLG均为良性病变，直径＞10mm的PLG均为恶性病变，且大多数（11/13）都超过15mm。　　3.2年龄　　在PLG患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。Yang报道胆囊恶性病变组的年龄明显倾向＞50岁；Koga等报道恶性病变平均年龄64岁，良性平均51岁，69%胆囊良性肿瘤患者年龄在60岁以下，而75%恶性肿瘤在60岁以上。　　3.3息肉的数目、形态

6、　　单发、广基的息肉易癌变。Yang观察发现PLG的恶性病变倾向发生在年龄大，单发，大的PLG。KubotaK等报道80%的良性息肉有蒂，而56％的癌性息肉无蒂。　　3.4合并胆囊结石　　胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，在胆囊癌患者中约60%～90%同时合并胆囊结石，结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。Yang观察发现47例合并胆石症的PLG患者中有7例发现为恶性病变，而125例无胆石症的PLG患者中仅有6例发现为恶性病变，这可以说明结石存在增加胆囊癌变危险性。　　3.5伴随临床症状　　PLG伴随临床症状（包括腹痛、阵发性呕吐、腹胀以及不能耐受脂肪食物等）的比例

7、据报道从78％至93％不等;而PLG伴随胆囊结石的比例为27％至66％。这显然不能简单的把PLG伴随的临床症状简单的归结为胆囊结石引起，而且从观察上看恶性的PLG更倾向于伴随的临床症状。综合以上PLG恶变的危险因素，众多学者对手术指征意见并不统一。Yeh［１５］认为息肉直径>15ｍｍ应高度怀疑为胆囊癌，应及时手术。Terzi认为>60岁，有胆石共存、直径>10ｍｍ的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。Koga认为最重要的指标是息肉大小，因此凡直径>10ｍｍ