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1、闭孔疝伴绞窄性肠梗阻2例报道 1临床资料 本组2例均为女性，年龄均>65岁，身体消瘦，都有多胎生育史（4～6胎次），1例有便秘史，2例均有高血压、慢性支气管炎病史。病程3～7d，均以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等症状入院，其中1例患者伴有右大腿内侧及膝部疼痛，1例患者10d前曾行肠穿孔修补术。2例病人以往均有类似腹痛发作史，保守治疗后好转。体查：腹部未见肠型，脐周及下腹部轻压痛，未触及包块，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门指检未见异常。X线示小肠梗阻。入院均诊断为机械性小肠梗阻，考虑为粘连、肿瘤、肠扭转可能。保守治疗（36～4
2、8h）无效后行剖腹探查，2例患者均有部分小肠嵌入闭孔内，已坏死，行肠切除肠吻合术，闭孔内口用丝线缝合数针关闭缺损。术后患者中1例出现切口感染，治疗后均痊愈出院。 2讨论 2.1闭孔的解剖学 闭孔由坐骨支和耻骨环抱形成,由闭孔内外肌及其膜覆盖。闭孔管的上外壁由耻骨组成,其余边界则由闭孔肌和膜组成，长2～3cm,宽0.2～0.5cm,上下斜行,其中含有闭孔神经、血管和包绕的脂肪垫。闭孔疝有3种变型:第1种最常见的是向闭孔外口突出,其疝囊位于闭孔外肌的前方;第2种的疝囊自闭孔外肌的中和上束中间突出,沿着闭孔神经后股行走,疝囊位于内收短肌的后
3、方;第3种最为罕见,疝囊位于闭孔内外肌及其膜之间。 2.2病因学 闭孔疝是少见的盆壁疝，男女发病率之比为1∶6，多见于老年体弱妇女,70～80岁是发病高峰。这与老年人患有诸如慢性支气管炎、长期便秘等致腹内压增高及由于生理性盆腔筋膜松弛、盆底肌肉萎缩有关。妇女骨盆较宽,闭孔管开口略显三角形,且横径较大,易形成疝，且由于多次妊娠,可造成女性会阴松弛，本组2例均为有多胎生育史的女性老年患者。近期研究证实胶原代谢缺陷也是其中一个病因［4］。 2.3临床表现及诊断 闭孔疝的内容物主要为小肠，多为肠管壁疝（Richter疝）［1］。故临床
4、症状表现为不全肠梗阻，即出现不同程度的腹痛、腹胀及恶心、呕吐，部分病人数月前就可有上述症状。本组2例患者均有此表现。典型的闭孔疝体征为HRS（HobergSign）：此体征是闭孔神经受压而发生放射性疼痛,表现为患者大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉,在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧,但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时,疼痛减轻,有时可消失。尽管HRS具有特异病征的诊断意义，但其阳性率仅为25%～50%［4］。本组有1例患者有此体征。此外闭孔疝还可有以下体征：（1）闭孔神经痛,自腹股沟皱襞处扩展至大腿前侧,呈持续或间歇性；（2）
5、Hannington-Kiff征:大腿内收反射消失,由于闭孔神经受压所致。用食指在膝上方5cm处越过内收肌,用锤叩打可激发这一反射,并见该肌收缩。与对侧的亢进反射相比,同侧正常的膝髌骨反射指示闭孔神经受压；（3）另一不被广泛了解的征象是腹股沟韧带内侧下方的股三角处有青紫,由于肠梗死的血性渗出液扩展至大腿上侧，阴道检查可在闭孔区扪及一压痛肿块。本组2例未作阴道检查。 尽管闭孔疝早在1724年就有报告，但至今诊断还是困难的，容易被漏诊,本组2例患者术前均未确诊。国内张兴明等［5］提出5点诊断要点:（1）此病多发生在消瘦多病老年女性;（2）主要临
6、床表现为小肠梗阻,以不全肠梗阻为多见;（3）同侧大腿内侧和（或）膝部压痛（HobergSign）征;（4）腹部拍片检查发现小肠梗阻征象;（5）近期有类似发作史。上述（1）、（2）和（3）条为本病的基本表现，如无其他肠梗阻原因者应警惕本病,如加上（4）条可确诊［5］。超声、ＣＴ扫描和磁共振成像也有助于诊断。有学者指出，对于没有肠梗阻症状的可疑闭孔疝病人，ＣＴ扫描是唯一在术前能明确诊断的检查方法［6］。ＣＴ检查可见：在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可看到疝影，具有确诊的价值［4］。 闭孔疝术前误诊率很高，本组2例患
7、者术前均误诊。其原因可能有：（1）本病少见,临床医生经验不足,对此病缺乏警惕性；本组有1例患者已出现有特征的HRS征阳性，但未引起医生的警惕；（2）老年人并发病较多,对相对有特征的HRS征阳性易用其它原因解释而被忽略；（3）老年人反应迟钝,临床表现与肠管病理变化不相称,加之可引起肠梗阻的原因很多（肠道肿瘤、肠粘连、粪便等）。本组1例患者既往有腹部手术史，考虑为粘连性肠梗阻，延长保守治疗时间，延误了手术时机；（4）疝块位于耻骨深面不易扪及；（5）患者年龄大、常合并各种内科疾病，手术风险大。本2例患者均有高血压、慢性支气管炎病史，使得医生和患者家
8、属难下手术探查决心，延误最佳手术时机。由于诊断困难,在临床就可能导致治疗的不适当或耽误手术时机，导致闭孔疝死亡率极高，多数由于肠切除后吻合并发症。结合文献报告和本组
