运行病历的质量控制点及说明

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1、运行病历的质量控制点及说明▲运行病历质量控制点一、住院病历/入院记录（住院志）1.住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。2.常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。3.急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。4.主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。5.现病史须有此次住院诊疗主耍疾病的发展过程，描述出重耍的阳性（阴性）症状、体征、冇意义的辅助检查结果、用药、冇关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。6.与

2、此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。7.全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。8.专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。9.须将与此次住院治疗主耍疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。10.某些疾病、外伤需要加画图示。11.初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。二、首次病程记录1.按1CD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。2.正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。3.正确书写主耍疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查叫项顺

3、序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。4.诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。（主治医师以上人员）5.首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。三、病程记录1.病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。（作为大查房®点，冇评价分析记录）2.—般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，忠若病稈5天记录一次，急（危）、重症，抢救患若，病程随时记录。3.住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。4.出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉I矢师的病程记录。5.病程中应有48小时内主治医师苜次查房记

4、录，有72小时内副主任医师/主任医师查房记录。6.转出/转入记录、交/接班记录，应于8小时内完成。7.术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。8.依诊疗所需的患考/家屈知情同意书应在实施操作前1n通知患荞/家屈，紧急操作前应告之患考/家属，知情同意书应冇患者/家属、医师签字及签字日期1.麻醉记录应完整、准确，即时完成。2.术后首次病程记录，应于2h，手术记录应于24h内完成。10.与手术有关的记录应完整、准确，即时完成。3.手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊手术记录即时完成；手术记录不得有违反原则的问题，不得漏记重要项H。4.术后病程记录由手术医师即

5、时完成书写。5.抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。6.病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。（死T:病例讨论应在病人死I':之后1周内完成，尸检的病例应在病理结果出來后1周内完成）叫、辅助检查1.辅助检査报告应在回报的当n粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上，并按规定做出标记。2.辅助检查报告结果须与医嘱中的项冃相一致。五、医嘱单1.由临床医师按规定，清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间，医师签字。2.开具医嘱应准确、标准，避免出现少记、重记、漏记医疗费用。六、综合1.按标准格式书写住院病历/入院记录，首次病程记录，病程记录及相关病历记录内容，字迹清楚，无

6、任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖，保持病历的整洁。2.全部病历记录中均需书写记录的年、门、日、时。3.按顺序正确书写病历中的序号（页数）、病案号、患者姓名。4.病历中各项内容书写均应使用蓝黑钢笔水，需复写时用蓝色圆珠笔，改错后应在错误语句上用红色笔（？）画两横线，并有医师签名、日期。5.各级医师应签名清楚，上级医师为下级医师审阅病历记录后签名，以示负责。6.计算机拷贝病历内容不得出现违反基本规则的缺陷。▲运行病历质量控制点说明（提示）：“运行病历”的提法是今年卫生行政部门首先提出、使用的概念。主要指的是正在住院诊疗的患考病历。“运行病历”处在整个质量管理路径的中间环节，是非常

7、重要的质量控制关节点。不论是各级卫牛.行政部门，还是医疗机构自身，都十分重视，“运行病历”在初始形成中的质量和控制。因此必须有一个相对科学合理的质量评判方法和手段。“运行病历”与终末病案质量核查相比存在着许多性质不同的结果，两者相比，对“运行病历”的质量控制更加显得有实际意义，可以避免一些终末质量控制过程中的弊端，更加符合管理理论的科学性，减少不合格产品的生成。在一定程度上完善医院的经营，降低了生产成本，提髙了工作效率。“运行病历”的评价，不易用甲、乙、丙，优、良、中、差的形式，而用合格或不合格S定，以每一部分百分制进行判断，以免因某些病