二级甲等医院应知应会手册

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1、等级医院评审对全院各级各类人员的要求一、等级医院评审的目的和意义1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。二、等级医院评审方法（追踪法）1、评审的总体思路看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。2、评审的重点是质量改进以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。第62页3、新的关注点（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调

2、科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。4、评审方法追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。5、追踪检查法的操作（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。第62页6、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。7、追踪过程（1）住院患者中，医

3、疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。8、追踪方法学第62页（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。提出工作中存在的问题及改进方法。（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。重点专项

4、追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。9、重点实地部门访视急诊科、ICU病房，各科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。10、追踪法与传统检查法的区别（1）追踪法新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；B、质量持续改进。（2）传统检查过去的部分功能焦点：A、以提问及回答方式而谈；B、质量控制。11、追踪方法学应用的意义第62页（1

5、）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程。（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式。（3）医疗机构：降低风险、持续提升质量与满意度、联动维持高标准状态。12、评价方式：（1）资料文件；（2）走访提问；（3）调查问卷；（4）社会评价。13、最后结论：二甲等级总评要求：C级：大于90%；B级：大于60%；第62页A级；大于20%33个核心项目要求：C级：100%；B级70%；A级20%三、各级人员如何应对检查（一）如何应对检查者的提问。1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被

6、问到的问题，并说你知道的，不必要的解释会引来更多的线索提问。3.在回答问题前应谨慎思考，不要回答“不知道”，应该知道多少答多少。4.必要时，可以利用你的笔记资料。5.回答问题时尽量参照政策法规、规范标准第62页尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.涉及到患者安全和工作环节上的问题时，尽可能纳入PDCA程序来回答7.在评审专家面前，不能狡辩你个人的不同意见或本科室的习惯方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，这是我们学习改进的好机会。9.科主任尤其要注意，不要有示意性小动作，每一个人都不能以任何理由突然

7、离开。（二）如何应对评审专家的文件资料审查。1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.第62页在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。（三）迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）。1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相

8、关制度。3.熟知本科室核查指标、质量指标和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.值班人员（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。第62页8.做好应急传呼、电话