循证医学的未来是患者循证选择

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1、循证医学的未来是患者循证选择-->1知识的三种类型有以下三类知识对个体患者医疗或管理服务有用:①来自研究的知识,有时称为证据;②来自常规收集的知识,有时称为统计数据;③和来自经验的知识,包括医生和患者的经验。有时这三类知识相结合,例如为制定国家或省的指南常常需要将研究知识与经验知识相结合。一旦制定了指南,统计数据的知识就会告知患者和医生指南适用的程度。2需要更高质量的证据每年有50万篇文献被MEDLINE引用,而发表的文献远不止于此,因为MEDLINE更倾向收录英语语种的期刊,从而导致语种带来的偏倚。这50万篇文献象雨点般不停地落向医生和

2、患者;又象雨水落在地表,一些留在地面、汇入河流,而另一些则渗入地下。当前“检索MEDLINE”的过程就象人们用桶在河中或他们发现的任何水源中取水,并假设这些水源适于饮用。然而,已发表的文献存在许多问题,并不能足以判断所获取的知识真实或清楚。3无知就象霍乱临床医生需要真实清楚的知识(证据)做出临床决策,就象需要干净清澈的水来清洗双手一样;二者都与安全有效的治疗同等相关。无知就象霍乱—这并非单个临床医生或患者可以对付,无论前者的医术是多么高明。它需要社会有组织的努力,象水的管理一样,知识的管理是一种公共健康服务。地下水或河水需要集中并储于水库

3、中。同样,MEDLINE收录的所有对照试验也需要集中收集,这一工作已由Cochrane协作网完成。就象水库里的水在饮用前必须经过过滤处理一样,已经发表的未经严格同行评价的随机对照试验必须通过系统评价加以过滤。4知识应传递到需要的地方事实上,高质量知识的存在并不意味着能被使用。循证医学中心主任PaulGlasziou已证实了许多限制知识使用的障碍。Paul把从源头流向使用者的知识流比做顺着一根管子流动的水流,并发现了7个减小知识影响的漏洞。通常,使用者在获取当前最佳知识时会面对实际困难,而因特网改变了一切。因特网使知识无处不在。临床医生在会

4、诊时可以通过查询因特网获取知识,但鲜有临床医生在会诊中有时间通过查询因特网使用更多的知识。因此,更为重要的是在会诊前后获得知识。过去,医生是知识的源泉,而现在这已不再可能或与之相关。不再可能是因为知识太多,即使已经经过过滤并浓缩于系统评价。而医生和知识不再相关是因为21世纪对于医生而言,最重要的3个字是“我不懂”。因为除了超级专家,无人能保持其专业内所有知识的不断更新。过去医生能够影响患者,而现在患者可能比医生知道得更多。医生可能有数百个不同类型的问题要处理,而患者通常仅有一个。一些患者接受的教育比医生还好,并能理解与其疾病相关的所有知识

5、的含义。即使医生所受的教育比患者好,患者仍然能够理解他们所面对的选择。权衡胆囊切除术的利弊不需要了解躯体的所有生理和生化状况。521世纪临床医生的职责是什么?21世纪临床医生的工作是使知识个体化,使之适应临床环境和个体患者的需要。原因之一是人类不善于记忆证据或保持不断更新。原因之二是机器—即因特网和所有与之连接的计算机,不善于使知识个体化,因而计算机决策支持系统很少能比一个有经验的临床医生做得更好。621世纪患者的职责是什么?“患者”这个词意味着被动和不积极,也意味着病痛和忍耐。但将来我们必须期望患者能够变得积极主动。凡是患者可以使用因特

6、网的地方,他们在就医之前将查询和使用知识。这应该加以鼓励,但就象我们不应该让临床医生简单地把桶置于MEDLINE中,不加选择地捞出检索引擎给他们任何东西一样,我们不应该让患者在毫无帮助和支持的情况下检索因特网,尽管使用Google可以方便地实现。所有的卫生保健组织都需要在网上为患者提供卫生保健知识,要求患者去使用。在英国,我们称这种方法为资源型患者途径,患者如果要实践这一角色,他们需要的资源与技能在中可找到。虽然并非所有患者都希望承担这些职责,但在英国进行的每一项研究都表明这一事实,即大多数患者都想获得比现在给予他们的更多的信息和更多的参

7、与,且这种趋势还在上升。7共同决策或许,设想将来最好的方法是在各种决策(决策谱,aspectrum.51lunaking)上的合作。决策谱的一端是由临床医生做出的决策,另一端是由患者做出的决策,中间即是共同决策。这涉及到不同的就诊类型,决策谱的一端是以医生为中心的临床实践,而另一端是以患者为中心的临床实践。8时间是高质量临床实践的敌人考虑到现有知识量和患者对所有相关知识运用的期待,必然导致会诊时间远不能满足患者的需求。因此有必要去探索会诊的新方式。英国正在进行一些逐步的尝试,试图以新会诊方式取代现有会诊方式下进行的工作。无论因特网和数字电

8、视是否可用,这种延伸的会诊方式现在已变得可能,并将很快成为必要。20世纪医务专业人员主导了卫生保健;而21世纪的卫生保健将由患者来主导。