一例糖尿病足病人的护理个案

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1、一例糖尿病足病人的护理个案查房张指导老师：目录病史汇报护理计划知识链接01PartOne病史汇报病史汇报A女B64岁F糖尿病、高血压CE80床住院号D社会支持系统良好基本情况江苏徐州已婚手术史现病史既往史病史汇报发现右足第3趾破溃发黑2周足背发黑疼痛5天于2017-12-04入院高血压、糖尿病、手术史在此次住院期间共四次手术，既往无手术史。病程介绍12.04入院12.04急查血细胞分析白细胞19.59*10~9/L，肝功+肾功+电解质钾2.55.4mmol/L，钠132.4mmol/12.07转入血甲疝外科继续治疗。12.

2、13转入烧伤科病房继续治疗。012.20第一次手术：在全麻下行右足第2-5趾截趾术+残端修整术。12.26第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。01.02第三次手术：在全麻下行右足1/2开放截趾+VSD引流术+残端修整术。01.09第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD引流术此刻仍在接受治疗。病史汇报2017年12月04日入院P:82R:23BP:140/90T；36.7疼痛：2生命体征病史汇报压疮评分跌倒评分自理能力评分17分7分60分专项评分病史汇报入院查体体温：36.7

3、℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。体重：65kg,身高：1.57m,患者神清，精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神经系统查体未见明显异常。双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿性坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮肤破溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2

4、跖趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5cm*9cm，质软，其下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显异常。病史汇报体温变化病史汇报患者住院期间血压情况病史汇报实验室检查日期/项目（mmol/L）12.0412.0912.1012.251.01钾3.5-5.52.553.354.114.083.81钠134-145132.4136.9142143141.4氯96-10894102.2105102104.2磷0.81-1.451.291.061.11.151.13镁0.8—1.050.730.760.841.010.84

5、病史汇报实验室检查日期/各项指标12.0412.1012.1612.251.1肌酐(59-104)umol/L65.062.981.293.592.2尿素氮(2.86-7.14mmol/L)3.752.877.65.97.59二氧化碳（22-33mmol//L）24.722.224.324.227.8白蛋白（35-55g/L）37.136.237.234.536.1病史汇报病史汇报下肢血管CTA12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫腓中远段、右侧胫后动脉近中段、左胫后

6、中远段未见显示彩超心脏检查彩超肝胆胰脾肾彩超双下肢动脉深静脉检查01-01双下肢动脉内膜毛糙不规则增厚伴多发斑块、双侧股隐静脉瓣膜功能不全辅助检查12-05主动脉瓣退行性病变、左室舒张功能降低12-05右肾多发结石、左肾囊肿病史汇报心脏冠状动脉CTA成像12-06左侧冠状动脉前降支近段多发钙化及非钙化斑块继发管腔中度狭窄心电图检查12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢导低电压12-09窦性心动过速部分导联T波改变肢导低电压右足正斜位MR平扫、胸部正位片手术标本病理01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化脓性炎、部分组织变性坏

7、死辅助检查12-05右足骨质疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水肿，关节腔少许积液周围软组织肿胀损伤。两肺实质未见明确浸润灶病史汇报血管外科会诊建议1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。2，建议：（1）血管外科手术开通血管（2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改善微循环（3）有情况再联系会诊记录12月05日病史汇报护理一级护理低盐低脂糖尿病饮食血糖、血压监测AMETAMETAMETAMET治疗用药抗炎改善循环抗凝营养消肿控制血糖哌

8、拉西林，硫替米星前列地尔依诺肝素钠丹参甲钴胺胰岛素硫辛酸病史汇报七叶皂减轻疼痛罂粟碱双氯芬酸钠利多卡因02PARTTWO护理计划护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-041.疼痛目标：患者在住院期间疼痛减轻，对正常生活及睡眠不产生影响。措施：遵医嘱应用抗炎抗感染药物。根据患者的疼痛级