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时间:2018-10-28
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1、一例关于肥厚性心肌病病人的护理个案学校:学生:指导老师:一基本资料姓名黄n性别男2012-01-05住院号PXXXXXX入院时间二主诉反复心悸10余年三现病史近半年来活动稍受限制,上5楼出现气促。起病以来,无畏寒、发热、无怕热、多汗,浮肿,患者精神好,饮食好,夜间睡眠好,体重无变化,大、小便正常。四既往史患者1998年无诱因出现心悸,自觉心率明显增快,伴胸闷、乏力,心悸症状持续1分钟后逐渐好转,在当地医院就诊,诊断为“肥厚型心肌病”,2011-7在我科行ICD植入术。术后仍偶有心悸,无晕厥,行起搏器程控未发现室速、室颤。36.2°C五入院体检生命
2、体征T:P:64次/分R:20次/分BP:145/88mmHg神清,自主体位,唇红,颈软,双侧颈动脉无异常波动,无颈静脉充盈、怒张,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率:64次/分,率齐,各瓣膜区未闻及病理性榮音。双下肢无水肿。122.2g2.84g六辅助检查N端-脑利钠钛前体(E):脑利钠钛前体(电发光)25OOPg/mL肾功能五项:尿素氮6.2mmol/L;尿酸360umol/L;葡萄糖4.56mmol/L;二氧化碳结合力25.9mmol/L;肌妍114mmol/L;全血常规:中性粒细胞计数:11.98*l(f9/L;中性粒细
3、胞比值0.8334;血红蛋白浓度/L;白细胞计数14.37*1(T9/L;红细胞计数4.242*1(/12/L;心功酶,生化急诊八项:葡萄糖6.85mmol/L;肌酉干184umol/L;钾3.58mmol/L;肌酸激酶1574U/L;肌酸激酶同工酶MB40.1U/L;门冬氨基酸基转移酶186U/L;凝血指标:活化部分凝血活酶时间38.3sec;血浆纤维蛋白原含量几;血浆凝血酶原时间测定16.2sec;凝血酶原活动度68%;凝血酶原时间测定16.lsec;国际标准化比值1.29;鱼精蛋白副凝试验(3P);鱼精蛋白副凝试验阳性七诊断1肥厚性心肌病心
4、功能3级2阵发性室性心动过速八护理诊断、护理措施及护理评价1活动无耐力与心肌供氧量不足有关;与长期卧床有关措施:(1)急性期24小时内绝对卧床休息,无并发症24小时后可在床上进行腹式呼吸,关节被、主动运动。待病情稳定后逐渐增加活动量,从而促进侧支循环的形成,提高活动耐力,防止深静脉血栓形成及便秘。(2)病情稳定且无并发症时,在患者可耐受范围内鼓励患者自理部分生活活动,如洗漱、吃饭等。(3)将患者常用的物品放在易拿取的地方,以减少患者找东西增加耗氧量。(4)严密监测患者血压、心率、氧饱和。护理评价:患者主诉活动耐力增强,能参与制定并遵循活动计划2有
5、感染的危险与插引流管、手术切口及尿管等潜在感染因素措施(1)注意无菌操作,及时更换引流管,注意观察引流液的颜色、性状、量。如有异常及时告知医生。(2)观察手术切口的愈合程度,有无渗液、红肿。通知医生及时无菌换药。(3)观察尿液的颜色、性状、量。每日定时进行尿管的常规护理-会阴擦洗。如患者达到拔尿管指证时及时拔除尿管。已减少感染的因素。护理评价:进行细菌学检查以确认有无肺部感染或尿路感染,早日拔除尿管及胸腔引流管以减少感染的危险。3疼痛:胸痛与肥厚心肌耗氧量增加有关措施:(1)休息与饮食患者绝对卧床休息,保持病房环境安静,限制探视,减少干扰,告知患
6、者并向患者家属做好解释,取得患者配合,目的在于减少心肌耗氧量和交感神经兴奋性,利于缓解疼痛。嘱患者吃清淡易消化,低脂低胆固饮食,少量多餐,不要吃过饱。4L(2)给氧鼻导管给氧,氧流量3—/min,以增加心肌的供应,减轻缺血和疼痛。(3)用药遵医嘱使用3受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,注意有无心动过缓不良反应。并根据血压随时向医生反馈,及时调节用量。(4)心理护理允许患者表达内心感受,给予心理支持,若遇身体有任何不适,要及时向护士反应。护士也应向患者简明扼要地解释疾病过程与治疗配合,让患者保持良好的情绪,以免增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。向患者解释各
7、操作的目的,减少患者的不信任感和不安全感,及时处理各监护仪器的报警,减轻患者心理负担。(5)减少或避免诱因注意观察和询问患者胸痛的诱因;调节饮食,保持排便通畅,切忌用力排便。护理评价:患者主诉疼痛症状减轻或消失4.潜在并发症:心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死措施:(1)嘱患者保持情绪稳定,保持周围环境安静,避免不良刺激。(2)严格心电监护,及时发现及处理各类心律失常,保证静脉通道固定通畅,以供急救时静脉给药。(3)监测电解质和酸碱平衡状况(2)准备好所有急救药品及仪器。如:电除颤器、起搏器、呼吸机等,配合医生及时抢救护理评价:未发现心律失常等并发症
8、的发生或发生后得到了及时处理和解决。4.有便秘的危险与进食少,活动少,不习惯床上排便有关措施:(1)指导患者床上排便,向患者做好解释,取
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