一例多发伤病人的护理查房56834

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1、一例多发伤患者的护理查房急诊病区林虹个案护理多发伤的概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。易混淆的概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。病例情况患者魏尊超，男性，29岁，在8月11日驾驶卡车与另一辆卡车相撞，受伤过程不详，感腹部及双下肢疼痛明显，由120救护车送至固镇东方医院就诊，当时血压50/30mmHg，神志模糊，表情淡漠，皮肤湿冷

2、，查腹部CT示腹腔积液，查X片示双侧股骨中段骨折，左胫骨上段及下段骨折，予急诊剖腹探查术，术中见腹腔内探及大量不凝血，小肠系膜近完全破裂达回盲部，切除挫伤严重段小肠12cm，端端吻合，予双下肢股骨髁牵引，双侧小腿清创缝合，术后予抗炎、止血、扩容等对症处理，8月12日患者及家属要求转至我院进一步诊治，由120送至我院急诊，实验室检查示：WBC12.5*109/L，Hb93g/L，血钾3.2mmol/l，血钠130.6mmol/L，急诊拟“腹部闭合性损伤，肠系膜破裂术后，腹腔积液，双侧股骨干骨折，左侧胫骨骨折，右胫前肌腱断裂，双侧小腿皮肤软组织挫裂伤”予22：00收住我科。护理查体1.患

3、者神志清，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm光反应灵敏。2.外耳道无渗血、渗液，口鼻腔无活动性出血，胃管通畅，接胃肠减压，引出少量白色液体。3.腹部稍膨隆，见一长约15cm手术创口，敷料干燥，无明显渗血，腹腔引流管通畅，引出少量血性液体。4.脊柱无畸形，双侧大腿股骨髁骨牵引，力线位置可，双侧足背动脉搏动存在。5.双侧小腿广泛皮肤挫裂伤，已予清创缝合，双小腿引流管通畅，引出少量暗红色液体。6.保留导尿通畅，引出黄色尿液。7.测体温：37.4℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。8.入院后行右锁骨下静脉穿刺术。护理诊断1.生命体征改变的可能。2.疼痛。3

4、.体液不足。4.有牵引效能降低或失效的可能。5.有感染的危险。5.1腹部伤口感染。5.2牵引针孔感染。5.3泌尿系感染。5.4深静脉导管感染。6.躯体移动障碍。7.有皮肤完整性受损的可能。8.潜在并发症8.1肠瘘8.2肢体血液循环障碍9.有废用综合征的危险。生命体征改变的可能与创伤应激和手术有关措施：1.予心电、血压、血氧饱和度监测，每2小时记录1次。2.鼻导管吸氧3升/分。3.每日测体温3次，发热超过38℃，每日4次。评价：8-16日停心电监护，停吸氧。疼痛与手术和牵引有关措施：1.评估疼痛发生的部位、性质及伴随症状。2.遵医嘱使用镇痛剂。3.指导解除疼痛的一些物理方法，如听音乐、

5、用热手巾敷足等。评价：8-22患者疼痛较前缓解，并能自我控制。体液不足与禁食有关措施：1.胃肠减压及禁食期间由静脉补充水、电解质及营养。2.记24小时尿量，每日尿量大于2000ml。3.遵医嘱予少浆血4单位静脉输注。4.有肛门排气，拨除胃管后，可由饮水开始，逐步调整，并强调进食的重要性。评价：患者体液补充足够。有牵引效能降低或失效的可能与双下肢骨牵引有关措施：1.抬高床尾15-30cm。2.保持有效牵引，注意患肢位置、牵引方向、轴线位置、牵引重量。3.保持砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行。4.监测患肢长度，防过度牵引。5.指导病人做功能锻炼，预防失用综合征。评价：患者牵引有效

6、，无并发症发生。有感染的危险一、腹部伤口感染的危险措施：1.观察伤口有无红肿、硬结，定时更换潮湿的敷料。2.观察伤口引流管的引流液色、性质和量，每日更换引流袋，要无菌操作。3.遵医嘱使用抗生素。评价：8-22伤口愈合良好，无感染，引流管通畅，无感染。有感染的危险二、牵引针孔感染的危险措施：1.每日两次用75%酒精消毒针孔处。2.发现针孔处纱布被污染后随时更换。3.双足跟处用透明贴贴敷，预防压疮，并定时按摩受压的皮肤。评价：患者无牵引针孔感染，无压疮发生。有感染的危险三、泌尿系感染的危险措施：1.每日补液或饮水大于2000ml。2.每日清洗导尿管2-3次。3.更换集尿袋时绝对无菌操作。

7、评价：患者仍有保留导尿，未有感染发生，继续同前护理。有感染的危险四、深静脉导管感染的危险措施：1.观察深静脉导管置管处针眼周围皮肤有无红肿。2.遵医嘱监测血常规。3.经常更换被汗液或血液污染的贴敷，更换时注意无菌操作。4.每日输液毕，严格按要求卦管。评价：患者留置深静脉期间无感染发生。躯体移动障碍与骨折有关措施：1.协助患者做好日常生活护理。2.认真做好入院宣教工作，告之家属病区的布局和设施陈列。3.每日按摩不能移动的肢体2-3次，促进血液循环，防止血栓形