多发性骨髓瘤及肾损害

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1、多发性骨髓瘤及肾损害Multiplemyeloma,MM安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科MM：概述浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴细胞样浆细胞和B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，以血清或尿液中出现过量的单克隆免疫球蛋白或多肽链亚单位为临床特征。包括：①浆细胞瘤（孤立性或多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病）；②原发性巨球蛋白血症；③重链病（、及）；④原发性淀粉样变性；⑤意义未明的单克隆免疫球蛋白血症；⑥反应性单株免疫球蛋白增多症。MM：概述正常情况下浆细胞具有分泌免疫球蛋白的功能。每一个免疫球蛋白分子

2、由两条相同的重链和两条相同的轻链组成。根据重轻链氨基酸组成与抗原性不同，将免疫球蛋白分为五类，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。轻链分为κ轻链和λ轻链。人体血清中的免疫球蛋白是五类免疫球蛋白的混合体，而每类免疫球蛋白又是由多种既相同又有着差别的多克隆免疫球蛋白组成。MM：概述浆细胞病表现为单克隆浆细胞系异常增生并合成和分泌化学结构与免疫特异性完全相同的单克隆免疫球蛋白或其多肽亚链，临床上称为“M”成分或“M”蛋白。浆细胞病与B细胞淋巴瘤是本质上相同但属于病变不同阶段的表现。多发性骨髓瘤是最常见的恶性浆细胞病，以分泌大

3、量单克隆IgG、IgA和/或轻链为特征。其它恶性浆细胞病包括原发性巨球蛋白血症（IgM异常分泌增多），重链病和原发性淀粉样变性。MM：概述M蛋白%M蛋白%IgG52含κ或λ轻链的M蛋白11IgA21含重链的M蛋白（γ、α、μ、δ、ε）1IgM12＞2类M蛋白0.5IgD2血或尿中无M蛋白1IgE0.01MM：流行病学多发性骨髓瘤属于恶性浆细胞病，约占血液系统恶性疾病的10%。美国总体人群年发病率为4.3/106；黑人约为白人的二倍；年龄愈大发病率愈高，可由40～49岁年发病率1/106到80岁以上年发病率49/106。中国年

4、发病率＜1/106。多发于40～70岁的中老年人，年龄40岁以上者占98%，男性多于女性，男女比例为1.5：1。MM：病因MM起源于早期多能造血干细胞恶变，而表现于浆细胞阶段。发病机制可能由于致病因素早在前B细胞发育阶段就导致了单株B细胞的突变，染色体易位引起癌基因的激活如影响编码免疫球蛋白位点和myc基因的染色体易位。激活的癌基因蛋白质产物作为生长因子，刺激该克隆浆细胞的异常增殖导致本病。已知多种淋巴因子或细胞因子如白细胞介素-6，白细胞介素-3，白细胞介素-1-β以及肿瘤坏死因子在多发性骨髓瘤的发病中起重要作用。但多发性

5、骨髓瘤的确切发病机制有待进一步研究。MM：病理多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，正常造血组织减少。骨小梁破坏，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病理性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可浸润骨膜及周围组织。MM：病理骨髓活检根据瘤组织多少及分布而分为四类①间质性少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；②小片性骨髓腔内瘤组织呈小片状；③结节性瘤细胞分布呈结节状；④弥漫性骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。间质性最为常见，预后最好，中位存活期约三年。其次为结节性及小片性，弥漫性最差。多发性骨髓瘤的瘤

6、细胞是不同分化程度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。MM:临床表现骨疼：特点为负重时加重，X线表现可有溶骨、骨质疏松、骨折等。骨折：可自发发生，也可活动后诱发。骨破坏好发部位：头颅—椎体—肋骨—骨盆—肢体。贫血与出血：贫血很常见，多为中度、后期严重。出血常见于皮肤紫癜，肺部、上消化道、阴道等处出血。MM:临床表现肾功能不全：原因与轻链蛋白、血粘度高、蛋白尿、感染、瘤细胞浸润、淀粉样变、高血钙、高尿酸、肾盂造影等有关。高血钙：表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、意识模糊或昏迷。淀粉样变：发生率占10%

7、～25%、IgD型多见，淀粉样物质可能由轻链与蛋白质、多糖类、脂质等组织成分形成，沉淀于各组织器官，造成各系统损伤。MM:临床表现高粘稠度血症：发生率4%～9%、IgA型特别易发生，异常M球蛋白IgA分子易形成多聚体。表现为血液循环和毛细血管内灌注不佳，引起头昏、眼花、视力障碍，手足麻木，肾浓缩、稀释功能不全，昏迷等。全身及局部感染：骨髓瘤患者发生细菌和病毒感染的相对危险度是正常人的15倍。这与病理性M蛋白大量产生，正常免疫球蛋白形成减少，免疫球蛋白分解代谢增快和中性粒细胞减少有关。MM：实验室检查多发性骨髓瘤累及全身多个器

8、官、系统，涉及的检查也相应较多。1.基本实验室检查：血、尿、便常规。血生化（包括蛋白水平，血钙水平，肾功能）。血沉。心电图等。MM：实验室检查2.针对骨髓瘤细胞及骨髓瘤细胞产生的异常的免疫球蛋白的检查：骨髓：涂片，活检，流式细胞学血浆免疫球蛋白（IgG、A、M、D、E）血、尿蛋白电泳MM：