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先天性心脏病相关性肺动脉高压的外科治疗进展丙南医科大学：第一附属医院胸心外科646000摘要：先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是我国引起肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)最常见的原因之一，诸多患者因PAH而失去手术机会，然而，CHD相关性PAH(PAHassociatedwithCHD,PAH-CHD)的手术时机及手术指征，目前尚无统一标准。近年来有报道肺血管扩张剂治疗的可用性将扩大左向右分流先天性心脏病伴肺动脉高压的手术指征，但目前还存在不足证据确定这。现就口服肺血管扩张剂治疗对先天性心脏病相关肺动脉高压(PAH-CHD)的手术进展做一综述。关键词：先天性心脏病；肺动脉高压；手术Abstract：Pulmonaryarterialhypertensionassociatedwithcongenitalheartdisease(PAH-CHD)isthemostcommonformofpulmonaryarterialhypertension.ManypatientslosethechanceofsurgerybecauseofPAH,However,CHDCorrelationPAH(associatedwithCHDPAH,PAH-CHD)thetimingofsurgeryandindicationsforsurgery,thereisnouniformstandard.Inrecentyears,ithasbeenreportedthattheavailabilityofthetreatmentofpulmonaryvasculardilatationwillexpandtheindicationsoflefttorightshuntcongenitalheartdiseasewithpulmonaryhypertension,butthereisstillinsufficientevidencetoconfirmthis.Areviewoftherecentprogressinthetreatmentofpulmonaryarterialhypertension(PAH-CHD)associatedwithcongenitalheartdiseasebyoraladministrationofpulmonaryartery.Keywords：Congenitalheartdiseasepulmonaryhypertensionoperation1.基木概念：PAH-CHD是指由体-肺分流型CHD所引起的肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)升高，系毛细血管前型肺高压(pulmonaryhypertension，PH)的一种，其手术可行性与肺动脉高压的严重程度有关。在PAH-CHD患者中， 肺/体循环压力比值（pulmonary-to-systemicpressureratio,Pp/Ps）和阻力比值（pulmonary-to-systemicvascularresistanceratio,Rp/Rs）更能反映PAH-CHD严重程度，如何将动力型和阻力型PAH完全分开，0前尚无统一标准。根据2010年欧洲心脏病学会（ESC）成人CHD管理指南（1）仍以肺/体循环血流量比值（Qp/Qs）>1.5作为区分动力型和阻力型PAH标准，即PAP显著升高同吋Cip/Qs<1.5提示患者己进入阻力型PAH期。先天性心脏病相关性肺动脉高压分级见下表：1.先天性心脏病合并肺动脉高压的手术指征：左向右分流型先天性心脏病可使肺血流量增加导致肺的结构变化血管，如可能进展和成为不可逆的内膜增厚、血管闭塞、血管外膜纤维化、降低腺泡内动脉的数量和丛状病变（3-4）。这些不可逆的肺血管变化的结果导致非常高手术风险，即使术后的先天性心脏病患者，也可发生术后迟发性肺动脉高压。所以，很难确定患者是否冇不可逆的肺血管变化和高风险的术后结果。2010年ESC成人CHD管理指南中提出：VSD合并PAH手术治疗适成证选择见表量比值；ES,艾森曼格综合征；SaO2,动脉血氧饱和度许多研究已经评估PAH-CHD的手术指征，rahimtoola（5）等报道，肺动脉压力大于60mmhg吋手术效果差，并且建议Rp值不要大于640dyne·s·cm,Dave（6）等报道了肺动脉压力大于40mmhg吋手术效果差，且建议RP/Rs不要人于0.2，Koizumi（7）等报道建议RP/Rs大于0.4吋不要进行手术，一项研究在51例成人ASD合并肺动脉高压患者中发现了类似的结果，并得出结论RP<14WoodU.m2的患者可以考虑进行手术（8）。但是又冇报道指出RP于8-14WoodU.m2有较高的手术风险，尽管有许多研宄评估先天性心脏病合并肺动脉高压患者的风险因素，有关于精确的手术指征仍不确定。2.冇关口服肺血管扩张剂治疗对先天性心脏病相关肺动脉高压（PAH-CHD）的进展： 肺血管扩张剂治疗是0前用于治疗先天性心脏病合并肺动脉高压包括艾森曼格综合征的患者。许多报道都表明，内皮素受体拮抗剂（波生坦）对艾森曼格综合征患者的临床疗效和提高运动能力的有效性（9）。BREATHE-5试验（10）（内皮素拮抗剂波生坦的随机试验）是关于肺血管扩张剂对森门格综合征患者治疗方法唯一的双盲、安慰剂对照试验，breathe-5的试验结果表明，波生坦治疗与安慰剂相比可显著降低RP和提高6分钟步行的距离（11）。此外，后续研究表明这显著提高了患者的心脏功能（12）。在长期随访中发现改善运动耐量最少2年JlASD、VSD、或两者中没有显着疗效差异。关于磷酸二酯酶-5抑制剂对先心病合并肺高压患者的影响，虽然没奋双盲及安慰剂对照，有研究表明，西地那非对肺血流动力学、肺功能及运动耐量有显著的成效（14）。关于前列环素对于艾森曼格综合征的治疗有效性的证据仅限于小规模的研究和病例报告（15、16），Fernandes等报告（17）,伊索前列醇可改善艾森曼格综合征患者肺功能及运动耐量。上述研究的结果表明新型肺血管扩张剂治疗可能对先天性心脏病合并肺高压患者及艾森曼格综合征患者有益，这可能对治疗和管理相关的患者予以适当的帮助。如果确认肺血管扩张剂治疗先心病肺高压患者是新的治疗方案，以下三点可认为是可带参考的。首先，肺血管扩张治疗可在术前开始应用，如果这种疗法改善了肺动脉高压患者的症状，可考虑下步行手术治疗（18-19）。第二，肺血管扩张剂治疗可于手术后进行，但是，如果肺血管扩张剂治疗无效，疾病的自然进展可能与原发性肺动脉高压相似，因此，手术前重要的是要确认肺血管反应性，如经典的血管扩张剂一氧化氮和新型肺血管扩张剂西地那非，西地那非具冇起效快，能可用于心导管术中血管反应试验。第三：对于严重先心病肺高压患者的心脏缺损，现大多行封闭后开个小洞形成单向皮瓣,这减少或停止左向右分流，这样可避免一些术后并发症，若该患者长期口服肺血管扩张剂治疗，心脏缺损可完全封闭（20-21）。 上述新的治疗策略均依赖于新型肺血管扩张剂治疗有效的降低了RP,但是，这些治疗策略的长期结果是未知的，尽管冇证据表明，口服肺血管扩张剂患者艾森曼格综合征患者治疗有效，但先心病合并肺高压及术后肺动脉高压的情况下报告是有限的。所以这些治疗策略的有效性是有待进一步研宄的。Hoetzenecker等报道（21）,—个71岁的女人有房间隔缺损和重度肺动脉高压（Rp>400dyne·s·cm–5,平均肺动脉压54mmgh）,波生坦治疗开始在125毫克/天，1个月后增加至250毫克/天。十个月后，心导管检查RP明显降低，术后又坚持了28天的波生坦治疗，8个月后随访，她的健康状况良好。Kim等报道（22）,—个41岁的女性患有大的房间隔缺损合并重度肺动脉高压（（Rp25.0WoodU·m2）,血管反应性氧的测试显示微弱的响应，西地那非开始在25毫克/天,9个月增加至50毫克/天，经过2年的西地那治疗，心导管检查显示Rp12.63WoodU·m2,Rp/Rs0.43,她接受了房间隔缺损修补术II术后无明显的问题。术后四年后随访，她的被评估为心功能I级且停止了所有的药物包括西地那非。虽然0前还没有确凿的证据有关肺血管扩张剂治疗对CHD-PAH患者扩大手术指针有效，根据有些报道的情况似乎是有希望的，成人CHD-PAH患者的数量在增加（23），现提高这种治疗的可靠性是非常重要的。1.结论根据现冇的证据关于肺血管扩张剂治疗艾森曼格综合征患者，肺血管扩张剂治疗治疗CHD-PAH及术后肺高压的患者的影响，该治疗有扩大CHD-PAH手术指针的迹象，为了进一步评估这种可能性，我们需长期进行肺血管扩张剂治疗CHD-PAH的研究以及行多中心双盲研究来明确肺血管扩张剂治疗对这些患者的影响。参考文献：[l]GalieN,ManesA,PalazziniM,etal.Managementofpulmonaryarterialhypertensionassociatedwithcongenitalsystemic-to-pulmonaryshuntsandEisenmenger'ssyndrome.Drugs,2008，68:1049-1066[2】丁仲如，秦永文.先天性心脏病合并肺动脉高压分级及性质的评估.介入 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