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1、高龄胰肾联合移植并发PRCA2例报告--> 关键词:胰肾联合移植纯红细胞再障老年人手术后并发症胰肾联合移植是为胰岛素依赖型糖尿病患者提供正常胰腺,同时术后生理性调节胰岛素分泌,也是治疗糖尿病引起肾功能衰竭最有效的疗法之一。这是其它治疗目前所不能比拟的。 近10余年国内外取得了显著成效,但也存在不少急待解决的问题。特别是超过45岁高龄患者胰肾联合移植的治疗更具复杂性[1]。我院自1998年12月中旬以来施行了5例胰肾联合移植,其中2例50岁以上患者术后出现罕见纯红细胞再障(Pureredcellaplasia,PRCA)并发症。现报告如下并作一探讨
2、。 1 病历资料例1,女,52岁,糖尿病史20年伴双眼白内障、尿毒症,血透2年,1998年12月行胰肾联合移植。术后停用胰岛素,第2天CCr165μmol/L。术后前3d甲基强的松龙0·5g/d,进食后免疫抑制剂:Pre30mg/d,CsA8mg/kg·d,Aza50mg/d应用菌必治预防感染,体温正常。第8天血色素从10·1g降至8·1g,IgG,IgM上升,Coomb’s直接反应阳性,网织红细胞0·1%,继而血色素降至6·2g,外周血MCV,MCH,MCHC正常范围。骨髓穿刺:红细胞系统晚红;0·5,粒细胞系及巨核细胞均正常。诊断为纯红再障。立
3、即停Aza,改用MMF,撤减CsA为6mg·kg-1·d-1,ATG逐渐减量。输入洗涤红细胞,停用菌必治,改用环丙沙星并加用无环鸟苷抗感染,13d网织细胞升为1·5%,骨髓象红系恢复正常。 例2,男,53岁,糖尿病17年,尿毒症,血透5年,双眼白内障于1998年6月,进行胰肾联合移植。术后未用胰岛素,第3天CCr102μmol/L。免疫抑制药:术后前3d甲基强的松龙0·5g/d,菌必治抗感染。可进食后开始服用免疫抑制剂:Pre30mg/d,MMF1·5/d,CsA6mg·kg-1·d-1。第6天血色素从10·7g降至8·3g,IgG,IgM上升,C
4、oomb’s间接阳性,网织红细胞0·1%,外周红细胞MCV,MCH,MCHC正常。骨髓穿刺:红细胞系统早幼红0·5,粒细胞及巨核细胞正常。诊断为纯红再障。查巨细胞病毒,单纯疤诊病毒,风疹病毒抗体及微小病毒B19特异性抗体阴性。立即应用EPO3000iv2/d,撤减ATG,输注洗涤红细胞,改用环丙沙星并加用无环鸟苷抗感染。31d网织红细胞逐渐升至1·0%骨髓象红系恢复正常。 2 讨论胰肾联合移植近年发展迅速,但术后效果比单一器官移植要差。原因是除病人本身合并多器官损害外,术后并发症发生率也高,处理极为棘手。目前各移植中心一般选择小于45岁受者。本组两
5、例高龄胰肾联合移植患者出现过心衰、肺部感染。 同时并发罕见的PRCA,目前国内外尚未见该并发症的报道。 PRCA是选择性红细胞生成失调性疾病,与一般性再生障碍性贫血不同,本病系“单纯”红系细胞受损衰竭,骨髓中幼红细胞明显减少或消失,而粒、巨核系不受累及,对促红细胞生成素部分或完全无反应为特征的一组综合征。其发病机制尚不十分清楚。近期研究认为PRCA主要与自身免疫有关,在一些患者循环血中发现抑制性T细胞增多,T4/T8比例失衡,这些淋巴细胞常呈天然杀伤细胞的形态,既有颗粒的大淋巴细胞,也有未成熟的天然NK细胞,通过抑制其它T细胞分泌红细胞生成促时因
6、子,引起了红系细胞再生不良,进而抑制正常骨髓红细胞系集落形成单位(CFU-E)生长。有些患者血液中,存在特异性直接抗核红细胞的IgG抗体,此IgG抗体对患者骨髓中幼红细胞呈现补体依赖的细胞毒作用,并能显著减少CFU-E的数量,减少程度与IgG的浓度成正比例[2]。 本组两例患者出现PRCA之前,Coom’s直接或间接反应阳性。该项检查是诊断自身免疫性溶血的重要指标,自身免疫性溶血是由于免疫球蛋白或活化的补体成分与红细胞结合,而致敏红细胞,主要是在脾索的居留并被破坏,脾索的巨噬细胞质膜带有IgG分子Fc片段受体以及C3调理素片受体跟致敏红细胞结合,使
7、红细胞被破坏或被吞噬,由于血浆存在大量IgG,可与致敏红细胞上IgG抗体竞争巨噬细胞[2]。IgG-Fc受体,能否同时作用骨髓抑制红细胞系集落形成单位,产生纯红细胞再障,还有待于深入研究。 据骨髓移植专家报告,纯红再障很大部分是微小病毒B19(ParvoVirusB19)所介导[3]。目前研究已经肯定微小病毒感染、免疫抑制获得性溶血性贫血,特别是在高龄、免疫力低下患者,可引起暂时性急性红系细胞再生障碍。这种病毒主要对红系前期细胞和早幼红细胞有损害作用,影响红细胞集落生成(CFU-E)生长和成熟,这种病毒多发生在老年、儿童及免疫缺陷病人中,论文代写也
8、可由供者器官转移[4]。大部分病人在2周左右恢复。如患者免疫功能不能近期恢复,微小病毒B19感染可引起慢性难
